Radiochimiothérapie préopératoire (paclitaxel-carboplatine ou FOLFOX) pour le cancer de l'œsophage et de la jonction résécable (PROTECT)

Il n'existe pas de schéma standard de chimioradiothérapie préopératoire (néoadjuvante) pour le cancer de l'œsophage résécable, car la plupart des essais, sinon tous, n'ont pas montré d'avantage en termes de survie en faveur de la pCRT par rapport à la chirurgie seule. Cet échec avait été lié au manque de puissance de certains essais, ainsi qu'à la capacité de la chimioradiothérapie à potentialiser la morbidité postopératoire (y compris la mortalité), et donc à entraver l'accumulation de son propre bénéfice de survie. Espérons que les méta-analyses ont montré que la NCRT augmente la survie par rapport à la chirurgie seule. Cependant, en pratique clinique, cela ne facilite pas le choix du meilleur traitement NCRT. Il est apparu que le schéma de rayonnement utilisé dans chaque essai randomisé était hétérogène en ce qui concerne la dose, la fraction, la durée du traitement, les champs, la planification de la dosimétrie et le contrôle qualité. Cela s'applique également à la chimiothérapie en ce qui concerne le type de cytotoxiques utilisés (y compris le nombre de médicaments), ainsi que la posologie et le nombre de cycles, bien que la plupart du temps, les cytotoxiques soient le fluorouracile et le cisplatine.

Des collègues néerlandais ont récemment montré que la NCRT avec du carboplatine et du paclitaxel hebdomadaires augmentait la survie, sans augmenter la mortalité postopératoire. Il convient de noter que la plupart des tumeurs de cet essai provenaient du tiers inférieur de l'œsophage et de la jonction œsogastrique et qu'elles sont habituellement corrélées à une morbidité postopératoire moindre par rapport aux tumeurs du tiers supérieur. De plus, le volume pulmonaire épargné par les rayonnements était plus important dans les tumeurs jonctionnelles que dans les cancers du tiers supérieur - un point critique dans le développement de la pneumonite radio-induite et de la mortalité postopératoire subséquente. Il est difficile de comprendre comment cette chimiothérapie à base de taxanes est active, car elle n'a pas amélioré le régime à base de fluorouracile chez les patients non opérables, et comme la NCRT avec des taxanes rend plus probable une pneumopathie radio-induite. L'impact favorable de ce NCRT peut résider dans son régime d'irradiation. Une dose totale modérée de rayonnement, des marges radiales plus petites que dans d'autres essais et une dosimétrie moderne avec planification 3D améliorent la sécurité du traitement et de la chirurgie ultérieure. Enfin, l'impact favorable du schéma NCRT néerlandais peut résider dans le fait qu'il n'inclut pas le cisplatine, un composé qui s'est avéré lié à la survenue de plus de morts subites qu'un schéma non basé sur le cisplatine tel que la combinaison FOLFOX (fluorouracile , oxaliplatine, acide folinique) dans le cadre d'une chimioradiothérapie définitive.

Notre objectif est d'évaluer le bénéfice à court terme (taux de résection complète) et l'innocuité (taux postopératoire sévère) de 2 régimes préopératoires (carboplatine-paclitaxel ou fluorouracile-oxaliplatine-acide folinique), combinés au squelette de rayonnement néerlandais, dans l'œsophage opérable et cancer jonctionnel (Siewert I-II). Le présent essai offre l'opportunité unique de comparer deux stratégies thérapeutiques qui ont déjà démontré leur efficacité dans de grands essais contrôlés randomisés offrant des preuves de niveau 1.