Effets du préconditionnement ischémique à distance sur la resténose après angioplastie de revascularisation des membres inférieurs

Raisonnement:

Le père de la radiologie interventionnelle Charles Dotter (1920-1985) a réalisé la première angioplastie transluminale percutanée à l'hôpital universitaire de l'Oregon sur Laura Shaw le 16 janvier 1964. Elle s'est présentée avec une douleur de repos typique et une gangrène du pied sur la jambe gauche et son angiographie montre une sténose focale de l'artère fémorale superficielle distale. Il a sauvé sa jambe et elle a marché pendant les 3 prochaines années de sa vie en utilisant son cathéter de dilatation expérimental Plus tard en 1977, Zurich a été témoin de la première angioplastie coronarienne par le cardiologue allemand Andreas Gruentzig (1939-1985) utilisant la même technique.

L'angioplastie a été utilisée progressivement au cours des années suivantes après Dotter pour fournir une option moins invasive pour le nombre croissant de patients atteints de maladies vasculaires périphériques estimé entre 3 % et 10 %, passant à 15 % à 20 % chez les personnes de plus de 70 ans. Le diagnostic précoce reste difficile car les patients ont tendance à être asymptomatiques jusqu'à 50 % ou plus de rétrécissement des vaisseaux. la forte association entre la prévalence des maladies vasculaires périphériques et l'âge augmente la demande avec le vieillissement de la population mondiale, en particulier en Europe occidentale et aux États-Unis. Les statistiques de revascularisation des membres inférieurs aux États-Unis en 2000 étaient de 40/100 000 et en augmentation.

La resténose ou le rétrécissement progressif du vaisseau revascularisé reste l'un des principaux problèmes et survient généralement dans les 6 mois suivant l'angioplastie. Les pourcentages de resténose varient entre 12 % et 63 % dans différentes études et dépendent en grande partie du type de lésion et du site, les interventions sous le genou étant plus susceptibles de resténose.

Les phénomènes de resténose peuvent s'expliquer par la réponse physiologique au traumatisme provoqué par le ballon lorsqu'il est gonflé pour comprimer l'athérome. De nombreux facteurs peuvent influencer le processus, par ex. patient, procédure et état du vaisseau avant intervention.it peut être considérée comme une cicatrisation hypertrophique due à l'interaction entre les macrophages dérivés de monocytes, les cellules T et la paroi artérielle. la réponse inflammatoire conduit à l'hyperplasie néointimale la terminologie utilise pour décrire la prolifération et la migration des cellules musculaires lisses vasculaires. Des niveaux élevés de marqueurs de facteurs inflammatoires et de coagulation après angioplastie ont été suggérés comme facteurs prédictifs de la possibilité d'une resténose. La théorie inflammatoire était plus soutenue lorsque l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs comme le sirolimus montre des effets positifs sur la réduction du taux de resténose.

Précondition ischémique introduite en premier comme mécanisme pour réduire les lésions myocardiques ultérieures après l'application de périodes intermittentes d'ischémie sublétale. Par la suite le concept examiné sur d'autres organes du corps. Les mécanismes par lesquels fonctionne le préconditionnement ischémique à distance (RIPC) ont fait l'objet de nombreuses études suggérant des voies neurales, humorales et anti-inflammatoires. Des études animales suggèrent un effet anti-inflammatoire puissant pour RIPC. d'autres études montrent des protections endothéliales en diminuant la formation d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) et régule à la hausse l'oxyde nitrique endothélial (eNOS) synthase qui est responsable de la majeure partie de l'oxyde nitrique vasculaire, une molécule protectrice très importante dans la reperfusion et les lésions de stress de cisaillement. Dans les études humaines ischémiques, le préconditionnement montre un effet protecteur endothélial et une fonction altérée des neutrophiles, notamment une adhérence réduite, une exocytose, une phagocytose et une sécrétion modifiée de cytokines. . Dans une étude, le RIPC stimule l'expression modifiée du gène inflammatoire des leucocytes en corrélation avec les première et deuxième fenêtres du RIPC, qui sont respectivement de 1 à 2 heures et de 12 à 24 heures.

Cadre d'échantillonnage Les patients atteints de maladies vasculaires périphériques avec des profils médicaux correspondant aux critères de l'essai qui attendent ou sont admis du service des urgences pour une angioplastie de revascularisation des membres inférieurs à l'hôpital universitaire de Galway seront identifiés. Le recrutement sera arrêté à 10 mois sur 16 mois de la période d'essai.

Conception de l'essai Les patients qui ont besoin d'une angioplastie de revascularisation avaient classiquement des antécédents de maladie vasculaire périphérique symptomatique habituellement évalués dans l'OPD à l'aide de l'ICB et envoyés pour une échographie duplex, après quoi certains obtiennent une angiographie par tomodensitométrie ou une angiographie par résonance magnétique (ARM). De plus, les images peropératoires sont la pratique courante. les investigateurs recruteront dans ce groupe conformément au protocole de l'essai.

Le nombre cible sera de 40 patients répartis en 2 groupes. Tous les candidats des groupes subiront une évaluation de base comprenant les antécédents, l'examen, le duplex, l'ABI et un échantillon de sang pour les marqueurs inflammatoires et de coagulation.

Les candidats seront répartis au hasard entre :

Randomisation L'âge et le diabète sont associés à de nombreuses comorbidités. La randomisation sera stratifiée pour ces deux facteurs de confusion à l'aide du logiciel informatique Minimpy.

Tous les candidats à l'essai auront des numéros uniques pour les identifier et dissimuler leur identité. Les dossiers des patients seront verrouillés dans le bureau d'essai avec un accès pour une seule personne et chaque candidat recevra son numéro de manière séquentielle en fonction de son attribution.

Recrutement prévisionnel. L'hôpital universitaire de Galway fournit des services vasculaires à une population d'environ 750 000 personnes desservies par le West-North West Hospitals Group. Les patients pour l'essai seront activement recrutés dans les cliniques externes, dans la base de données des patients et des réservations de théâtre. Des informations sur l'essai seront données à toute l'équipe vasculaire, y compris les critères de sélection et d'exclusion. Ceux qui se sont qualifiés seront conseillés par l'équipe d'essai et consentiront s'ils acceptent de se joindre. L'objectif de 40 patients devrait pouvoir être atteint dans la fenêtre de recrutement.

Recrutement et consentement des patients Les candidats éligibles recevront toutes les informations sur l'essai sous forme d'explications écrites et verbales pour toutes les étapes. Les patients qui souhaitent participer seront invités à fournir un consentement éclairé écrit. Trois exemplaires du formulaire de consentement seront signés : un pour le patient, un pour le dossier de notes cliniques du patient et un exemplaire pour le dossier d'essai du patient.

Collecte des données Les données démographiques et cliniques des candidats éligibles qui acceptent de participer seront collectées. Les candidats se verront attribuer un identifiant de numéro d'essai après la signature du consentement éclairé et aucune information personnelle ne sera disponible sur les feuilles de saisie des données. La préforme originale de saisie des données sera conservée avec une copie du formulaire de consentement dans le bureau d'essai avec d'autres documents d'essai dans le bureau d'essai dans le bâtiment CSI. La clé de code pour les numéros d'essai sera limitée à l'investigateur en chef. Une copie de sauvegarde cryptée sera préparée à la fin de chaque saisie de données et sera conservée séparément. Toutes les données seront conservées par l'investigateur principal pendant une période de cinq ans à compter de la clôture de l'essai.

Analyse statistique Un membre de l'équipe d'essai ne connaissant pas l'attribution de l'essai effectuera l'analyse statistique en ce qui concerne les critères de jugement principaux et secondaires. Il s'agit d'une étude pilote dont les résultats seront utilisés pour déterminer s'il y a un besoin pour un essai plus large.

Surveillance de l'essai La gestion quotidienne de l'essai relèvera de la responsabilité du responsable de l'essai, supervisé par l'investigateur principal. Une réunion aura lieu toutes les deux semaines entre le responsable de l'essai et l'investigateur principal pour suivre le recrutement, la collecte des données, etc.