Auswirkungen der entfernten ischämischen Vorkonditionierung auf die Restenose nach der Revaskularisationsangioplastie der unteren Extremitäten

Begründung:

Der Vater der interventionellen Radiologie Charles Dotter (1920-1985) führte am 16. Januar 1964 im Krankenhaus der University of Oregon am Laura Shaw die erste perkutane transluminale Angioplastie durch. Sie stellte sich mit typischen Ruheschmerzen und Fußbrand am linken Bein vor und ihr Angiogramm zeigte eine fokale Stenose der distalen oberflächlichen Oberschenkelarterie. Er rettete ihr Bein und sie konnte die nächsten drei Jahre ihres Lebens mit seinem experimentellen Dilatationskatheter laufen. Später im Jahr 1977 wurde Zürich Zeuge der ersten Koronarangioplastie durch den deutschen Kardiologen Andreas Gruentzig (1939-1985), der dieselbe Technik anwendete.

Die Angioplastie wurde in den nächsten Jahren nach Dotter schrittweise eingesetzt, um der wachsenden Zahl von Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen, die schätzungsweise 3 bis 10 % beträgt und bei Personen über 70 Jahren auf 15 bis 20 % ansteigt, eine weniger invasive Option zu bieten. Eine frühzeitige Diagnose bleibt schwierig, da die Patienten bei einer Gefäßverengung in der Regel bis zu 50 % oder mehr asymptomatisch sind. Der starke Zusammenhang zwischen der Prävalenz peripherer Gefäßerkrankungen und dem Alter erhöht die Nachfrage mit zunehmender Alterung der Weltbevölkerung, insbesondere in Westeuropa und den USA. Die Statistiken zur Revaskularisierung der unteren Extremitäten in den USA beliefen sich im Jahr 2000 auf 40/100.000, Tendenz steigend.

Restenose oder die allmähliche Verengung des revaskularisierten Gefäßes bleibt eines der Hauptprobleme und tritt in der Regel innerhalb von 6 Monaten nach der Angioplastie auf. Die Restenose-Prozentsätze schwanken in verschiedenen Studien zwischen 12 % und 63 % und hängen weitgehend vom Läsionstyp und der Läsionsstelle ab, wobei Eingriffe unterhalb des Knies eher für Restenose verantwortlich sind.

Die Restenose-Phänomene können durch die physiologische Reaktion auf das Trauma erklärt werden, das durch den Ballon verursacht wird, wenn er aufgeblasen wird, um das Atherom zu komprimieren. Viele Faktoren können den Prozess beeinflussen, z. Patient, Verfahren und Gefäßzustand vor dem Eingriff.it kann als hypertrophe Wundheilung aufgrund der Interaktion zwischen von Monozyten abgeleiteten Makrophagen, T-Zellen und der Arterienwand angesehen werden Entzündungsreaktionen führen zu neointimaler Hyperplasie. Mit dieser Terminologie wird die Proliferation und Migration glatter Gefäßmuskelzellen beschrieben. Erhöhte Markerwerte für Entzündungs- und Gerinnungsfaktoren nach einer Angioplastie gelten als Prädiktoren für die Möglichkeit einer Restenose. Die Entzündungstheorie wurde stärker unterstützt, als die Verwendung von Immunsuppressiva wie Sirolimus positive Auswirkungen auf die Reduzierung der Restenoserate zeigte.

Die ischämische Vorbedingung wurde erstmals als Mechanismus zur Reduzierung nachfolgender Myokardschäden nach Anwendung intermittierender Perioden subletaler Ischämie eingeführt. Anschließend wurde das Konzept auf andere Körperorgane untersucht. Die Mechanismen, durch die die remote ischämische Vorkonditionierung (RIPC) funktioniert, waren Gegenstand zahlreicher Studien, die auf neuronale, humorale und entzündungshemmende Wege schließen lassen. Tierstudien deuten auf eine starke entzündungshemmende Wirkung von RIPC hin. Andere Studien zeigen, dass der Schutz des Endothels durch die Verringerung der Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) und die Hochregulierung der endothelialen Stickstoffmonoxid-Synthase (eNOS), die für den Großteil des Gefäßsystems verantwortlich ist. Stickstoffmonoxid ist ein sehr wichtiges Schutzmolekül bei Reperfusions- und Scherbelastungsverletzungen. In Studien am Menschen zeigten ischämische und präkonditionierende Substanzen eine endotheliale Schutzwirkung und eine veränderte Funktion der Neutrophilen, einschließlich verringerter Adhäsion, Exozytose, Phagozytose und veränderter Zytokinsekretion. . In einer Studie stimuliert RIPC die Expression modifizierter Leukozyten-Entzündungsgene in Korrelation mit dem ersten und zweiten Fenster des RIPC, das 1–2 Stunden bzw. 12–24 Stunden beträgt.

Im Stichprobenrahmen werden Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen mit medizinischen Profilen identifiziert, die den Studienkriterien entsprechen und auf die Notaufnahme für eine Revaskularisationsangioplastie der unteren Extremitäten im Universitätskrankenhaus Galway warten oder dort aufgenommen werden. Die Rekrutierung wird nach 10 Monaten der 16-monatigen Probezeit eingestellt.

Studiendesign Patienten, die eine Revaskularisationsangioplastie benötigen, hatten in der Regel eine Vorgeschichte symptomatischer peripherer Gefäßerkrankungen, die in der Regel im OPD mittels ABI beurteilt und zur Duplex-Ultraschalluntersuchung geschickt wurden, woraufhin einige ein CT-Angiogramm oder eine Magnetresonanz-Angiographie (MRA) erhielten. Darüber hinaus sind intraoperative Bilder gängige Praxis. Die Ermittler werden gemäß dem Studienprotokoll aus dieser Gruppe rekrutieren.

Die Zielzahl beträgt 40 Patienten, aufgeteilt in 2 Gruppen. Alle Gruppenkandidaten werden einer Basisbewertung unterzogen, die Anamnese, Untersuchung, Duplex, ABI und Blutprobe für Entzündungs- und Gerinnungsmarker umfasst.

Die Kandidaten werden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen:

Randomisierungsalter und DM sind mit vielen Komorbiditäten verbunden. Die Randomisierung wird für diese beiden Störfaktoren mithilfe der Computersoftware Minimpy geschichtet.

Alle Studienkandidaten erhalten eindeutige Nummern, um sie zu identifizieren und ihre Identität zu verbergen. Die Patientenakten werden im Prüfungsbüro mit Einzelzugriff gesperrt und jeder Kandidat erhält seine Nummern der Reihe nach entsprechend seiner Zuordnung.

Geplante Rekrutierung. Das Universitätskrankenhaus Galway bietet Gefäßdienstleistungen für eine Bevölkerung von etwa 750.000 Einwohnern an, die von der West-North West Hospitals Group versorgt werden. Die Patienten für die Studie werden aktiv aus ambulanten Patientenkliniken, in Patienten- und Theaterbuchungsdatenbanken rekrutiert. Informationen über die Studie werden allen Gefäßteams zur Verfügung gestellt, einschließlich Auswahl- und Ausschlusskriterien. Diejenigen, die sich qualifiziert haben, werden vom Studienteam beraten und geben ihr Einverständnis, wenn sie der Teilnahme zustimmen. Das Ziel von 40 Patienten sollte innerhalb des Rekrutierungsfensters erreichbar sein.

Patientenrekrutierung und Einwilligung. Berechtigte Kandidaten erhalten alle Informationen über die Studie in Form einer schriftlichen und mündlichen Erläuterung aller Schritte. Patienten, die zur Teilnahme bereit sind, werden um eine schriftliche Einverständniserklärung gebeten. Drei Kopien des Einverständnisformulars werden unterzeichnet: eine für den Patienten, eine für die Akte mit den klinischen Notizen des Patienten und eine Kopie für den Studienordner des Patienten.

Datenerfassung Demografische und klinische Daten von geeigneten Kandidaten, die einer Teilnahme zustimmen, werden erfasst. Den Kandidaten wird nach der Unterzeichnung der Einverständniserklärung eine Versuchsnummer zugewiesen und auf den Dateneingabebögen sind keine personenbezogenen Daten verfügbar. Das Original des Dateneingabeformulars wird zusammen mit einer Kopie des Einverständnisformulars im Prüfungsbüro zusammen mit anderen Prüfungsunterlagen im Prüfungsbüro im CSI-Gebäude aufbewahrt. Der Codeschlüssel für die Prozessnummern ist auf den Chefermittler beschränkt. Am Ende jeder Dateneingabe wird eine verschlüsselte Sicherungskopie erstellt und separat aufbewahrt. Alle Daten werden für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Abschluss der Studie in der Obhut des Hauptermittlers aufbewahrt.

Statistische Analyse Ein Mitglied des Studienteams, das für die Studienzuteilung blind ist, führt die statistische Analyse in Bezug auf die primären und sekundären Ergebnisse durch. Dies ist eine Pilotstudie. Die Ergebnisse werden verwendet, um festzustellen, ob ein Bedarf für einen größeren Versuch besteht.

Studienüberwachung Die laufende Leitung der Studie liegt in der Verantwortung des Studienleiters unter der Aufsicht des Hauptprüfers. Alle zwei Wochen findet ein Treffen zwischen dem Studienleiter und dem Hauptprüfer statt, um die Rekrutierung, Datenerfassung usw. zu überwachen.