Efectos del preacondicionamiento isquémico remoto en la reestenosis posterior a la angioplastia de revascularización de miembros inferiores

Razón fundamental:

El padre de la radiología intervencionista Charles Dotter (1920-1985) realizó la primera angioplastia transluminal percutánea en el hospital de la Universidad de Oregón en Laura Shaw el 16 de enero de 1964. Presentó dolor típico en reposo y gangrena del pie en la pierna izquierda y su angiograma mostró estenosis focal de la arteria femoral superficial distal. Él salvó su pierna y ella caminó durante los siguientes 3 años de su vida usando su catéter de dilatación experimental Más tarde, en 1977, Zurich fue testigo de la primera angioplastia coronaria realizada por el cardiólogo alemán Andreas Gruentzig (1939-1985) usando la misma técnica.

La angioplastia se utilizó gradualmente en los años siguientes después de Dotter para proporcionar una opción menos invasiva para el número creciente de pacientes con enfermedad vascular periférica que se estima en el rango del 3% al 10%, aumentando del 15% al ​​20% en personas mayores de 70 años. El diagnóstico temprano sigue siendo difícil porque los pacientes tienden a ser asintomáticos hasta en un 50 % o más del estrechamiento de los vasos. la fuerte asociación entre la prevalencia de la enfermedad vascular periférica y la edad aumenta la demanda con el envejecimiento de la población mundial, especialmente en Europa occidental y EE. UU. Las estadísticas de EE. UU. de revascularización de las extremidades inferiores en el año 2000 fueron de 40/100.000 y en aumento.

La reestenosis o el estrechamiento gradual del vaso revascularizado sigue siendo uno de los principales problemas que suele ocurrir dentro de los 6 meses posteriores a la angioplastia. Los porcentajes de reestenosis varían entre el 12 % y el 63 % en diferentes estudios, dependiendo en gran medida del tipo de lesión y el sitio, siendo las intervenciones por debajo de la rodilla las más propensas a la reestenosis.

Los fenómenos de reestenosis pueden explicarse por la respuesta fisiológica al trauma causado por el balón cuando se infla para comprimir el ateroma. Muchos factores pueden influir en el proceso, p. paciente, procedimiento y estado del vaso antes de la intervención. puede considerarse como una cicatrización hipertrófica de heridas por la interacción entre los macrófagos derivados de monocitos, las células T y la pared arterial. la respuesta inflamatoria conduce a la hiperplasia neointimal, terminología utilizada para describir la proliferación y migración de las células del músculo liso vascular. Los niveles elevados de marcadores de factores inflamatorios y de coagulación después de la angioplastia se han sugerido como predictores de la posibilidad de reestenosis. La teoría inflamatoria fue más apoyada cuando el uso de fármacos inmunosupresores como Sirolimus muestra efectos positivos en la reducción de la tasa de reestenosis.

La precondición isquémica se introdujo primero como mecanismo para reducir la lesión miocárdica posterior después de aplicar períodos intermitentes de isquemia subletal. Posteriormente se examina el concepto sobre otros órganos del cuerpo. Los mecanismos a través de los cuales funciona el precondicionamiento isquémico remoto (RIPC) fueron el tema de muchos estudios que sugirieron vías neurales, humorales y antiinflamatorias. Los estudios en animales sugieren un poderoso efecto antiinflamatorio para RIPC. otros estudios muestran protecciones endoteliales al disminuir la formación de especies reactivas de oxígeno (ROS) y regula al alza la sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS), que es responsable de la mayor parte de la vasculatura. El óxido nítrico, una molécula protectora muy importante en la reperfusión y las lesiones por esfuerzo cortante. En estudios humanos isquémicos, el preacondicionamiento muestra un efecto protector endotelial y una función alterada de los neutrófilos, incluida una adhesión reducida, exocitosis, fagocitosis y secreción modificada de citoquinas. . En un estudio, RIPC estimula la expresión de genes inflamatorios de leucocitos modificados en correlación con la primera y segunda ventana de RIPC, que es de 1-2 horas y 12-24 respectivamente.

Marco de muestreo Se identificarán los pacientes con enfermedades vasculares periféricas con perfiles médicos que coincidan con los criterios del ensayo que están esperando o ingresados ​​en el departamento de emergencias para una angioplastia de revascularización de miembros inferiores en el hospital universitario de Galway. El reclutamiento se detendrá a los 10 meses de los 16 meses del período de prueba.

Diseño del ensayo Los pacientes que necesitan una angioplastia de revascularización clásicamente tenían antecedentes de enfermedad vascular periférica sintomática que generalmente se evalúa en OPD mediante ABI y se envían para una ecografía dúplex, después de lo cual algunos obtienen una angiografía por TC o una angiografía por resonancia magnética (ARM). Además, las imágenes intraoperatorias son la práctica común. los investigadores reclutarán de este grupo de acuerdo con el protocolo del ensayo.

El número objetivo será de 40 pacientes divididos en 2 grupos. Todos los candidatos de los grupos se someterán a una evaluación inicial que incluye antecedentes, examen, dúplex, ABI y muestra de sangre para marcadores inflamatorios y de coagulación.

Los candidatos serán asignados aleatoriamente a:

Aleatorización La edad y la DM se asocian con muchas comorbilidades. La aleatorización se estratificará para estos dos factores de confusión utilizando el software informático Minimpy.

Todos los candidatos del ensayo tendrán números únicos para identificarlos y ocultar su identidad. Los archivos de los pacientes se bloquearán en la oficina de prueba con acceso de una sola persona y cada candidato obtendrá sus números de forma secuencial de acuerdo con su asignación.

Reclutamiento proyectado. El hospital de la Universidad de Galway brinda servicios vasculares a una población de aproximadamente 750 000 habitantes atendidos por el Grupo de Hospitales West-North West. Los pacientes para el ensayo se reclutarán activamente de las clínicas de pacientes externos, en la base de datos de reservas de pacientes y quirófanos. Se proporcionará información sobre el ensayo a todo el equipo vascular, incluidos los criterios de selección y exclusión. Aquellos que calificaron serán asesorados por el equipo de prueba y consentidos si aceptan unirse. El objetivo de 40 pacientes debería ser alcanzable dentro de la ventana de reclutamiento.

Reclutamiento y consentimiento del paciente Los candidatos elegibles obtendrán toda la información sobre el ensayo en forma de explicación escrita y verbal de todos los pasos. A los pacientes que estén dispuestos a participar se les pedirá que proporcionen un consentimiento informado por escrito. Se firmarán tres copias del formulario de consentimiento: una para el paciente, una para el archivo de notas clínicas del paciente y una copia para la carpeta de prueba del paciente.

Recopilación de datos Se recopilarán datos demográficos y clínicos de los candidatos elegibles que acepten participar. A los candidatos se les asignará un identificador de número de prueba después de que se firme el consentimiento informado y no habrá información personal disponible en las hojas de ingreso de datos. El preformulario de entrada de datos original se conservará junto con una copia del formulario de consentimiento en la oficina de prueba con otros documentos de prueba en la oficina de prueba en el edificio de CSI. La clave de código para los números de prueba se limitará al Investigador Jefe. Se preparará una copia de seguridad encriptada al final de cada entrada de datos y se guardará por separado. Todos los datos se conservarán bajo el cuidado del investigador principal durante un período de cinco años a partir del cierre del ensayo.

Análisis estadístico Un miembro del equipo del ensayo ciego a la asignación del ensayo realizará el análisis estadístico con respecto a los resultados primarios y secundarios. Este es un estudio piloto, los resultados se utilizarán para identificar si es necesario un ensayo más grande.

Supervisión del ensayo La gestión diaria del ensayo será responsabilidad del director del ensayo, supervisado por el investigador principal. Se llevará a cabo una reunión cada dos semanas entre el administrador del ensayo y el investigador principal para monitorear el reclutamiento, la recopilación de datos, etc.