Histoire épidémique et transmission iatrogène des virus transmissibles par le sang à Kinshasa au milieu du XXe siècle

1. Arrière-plan

   1.1 L'émergence du VIH

   La pandémie de VIH/sida a causé jusqu'à présent environ 29 millions de décès, tandis que 33 millions de personnes vivent actuellement avec le VIH. Même si cela n'aura pas d'impact direct sur l'évolution future de l'épidémie, il est important d'essayer de comprendre les facteurs qui ont permis le succès de l'émergence du VIH-1, d'abord comme une obligation morale envers les victimes, puis d'en tirer des leçons qui pourrait finalement aider l'humanité à éviter de faire face à des menaces similaires à l'avenir.

   Il ne fait désormais aucun doute que la source du VIH-1 groupe M (la souche à l'origine de la pandémie) est le chimpanzé Pan troglodytes troglodytes d'Afrique centrale. Ce primate habite le sud du Cameroun, le Gabon, la Guinée équatoriale, la République du Congo, le sud-ouest de la République centrafricaine (RCA), l'enclave de Cabinda et une petite partie de la République démocratique du Congo (RDC) (la région du Mayombe au nord de la rivière). On pense que la transmission interspécifique originale, du chimpanzé à l'homme, s'est produite vers le début du 20e siècle, probablement par la manipulation de la viande de chimpanzé par un chasseur ou un cuisinier, de sorte que l'ancêtre commun du groupe M existait chez l'homme. vers 1910-1920. Il est extrêmement peu probable que ce tout premier humain infecté ait vécu en RDC, où les populations de Pan troglodytes troglodytes étaient très petites. Le virus s'est ensuite lentement disséminé le long des routes commerciales, atteignant finalement Léopoldville et Brazzaville au plus tard en 1959.

   C'est dans cette grande agglomération binationale que le virus a réussi à prospérer et à se diversifier, comme en témoignent plusieurs constats :

   1. La plus grande diversité génétique du VIH-1 se trouve à Kinshasa et Brazzaville. Tous les sous-types du VIH-1 et de nombreux recombinants y ont été trouvés. En effet, la diversité génétique du VIH-1 à Kinshasa au milieu des années 1980, il y a vingt-cinq ans, était supérieure à celle que l'on trouve actuellement dans toute autre partie du monde.
   2. Les deux plus anciens isolats de VIH-1 ont été localisés à Kinshasa, l'un à partir d'un prélèvement sanguin obtenu en 1959 et le second à partir d'une biopsie ganglionnaire obtenue en 1960.
   3. Des tests sur des collections de sérum stockées pendant des années ont montré que parmi les mères amenant leurs enfants dans une clinique pour enfants de moins de cinq ans dans le district de Lemba à Kinshasa, la prévalence du VIH était de 0,25 % en 1970 et de 3,0 % en 1980.
   4. La prévalence du VIH dans la population générale adulte de Kinshasa et Brazzaville au milieu des années 1980 était déjà comprise entre 5 et 8 %, alors qu'elle était bien plus faible à Yaoundé, Douala et Libreville, les autres grandes villes d'Afrique centrale.
   5. Plusieurs cas de SIDA sérologiquement prouvés ont été diagnostiqués rétrospectivement chez des ressortissants belges probablement infectés au Congo dans les années 1960.

   La question qui demeure est de comprendre les facteurs qui ont facilité l'émergence du VIH-1 au sein de cette population au milieu du XXe siècle (et pas ailleurs). Pendant longtemps, cela a été attribué essentiellement à l'urbanisation de l'Afrique centrale. Les colonialistes ont créé des villes dans lesquelles les hommes adultes étaient de loin plus nombreux que les femmes, ce qui a conduit au développement de la prostitution urbaine, de sorte que le VIH-1 a finalement rencontré des conditions propices à sa propagation sexuelle, d'abord parmi les prostituées et leurs clients, à l'instar de ce qui était plus tard documenté à Nairobi dans les années 1980.

   Il est en effet très probable que la prostitution ait finalement joué un rôle important dans l'émergence du VIH-1 à Kinshasa/Brazzaville. Cependant, pendant longtemps, la prostitution dans ces deux villes était plutôt de type "soft", à faible risque : les femmes libres (ndumbas) avaient 3-4 clients réguliers, à qui elles fournissaient non seulement du sexe mais des services diversifiés (cuisine, lessive, coiffure, conversation) en échange d'un soutien financier régulier plutôt que d'un forfait par rapport sexuel. La prostitution à haut risque, dans laquelle les femmes pouvaient avoir des relations sexuelles avec 3-4 clients différents chaque jour, jusqu'à un millier par an, n'est apparue que vers 1960, autour de nouveaux lieux appelés flamingos, des bars avec des salles rudimentaires à proximité, dans le contexte de la profonde mutations sociales et économiques induites par l'accession du pays à l'indépendance.

   Depuis plusieurs années, nous étudions la possibilité qu'une partie de l'expansion précoce du VIH se soit produite grâce à des interventions médicales bien intentionnées. Pendant longtemps, les premiers produits pharmaceutiques étant peu efficaces, les médicaments destinés au traitement des maladies infectieuses tropicales et autres ont dû être administrés par voie intraveineuse, à l'aide de seringues et d'aiguilles continuellement réutilisées et mal stérilisées, permettant potentiellement la transmission du sang. -virus transmis. Ce risque ne pouvait pas être apprécié à l'époque, d'abord parce que l'existence de tels virus était inconnue, mais aussi parce que l'infection aiguë par le virus de l'hépatite C (VHC) ne provoquait généralement qu'une maladie bénigne non spécifique, alors que la plupart des adultes avaient déjà été infectés. infectés par le virus de l'hépatite B (VHB) pendant leur enfance, de sorte qu'ils étaient immunisés au moment où ils recevaient des traitements contre les maladies tropicales.

   En Égypte, des millions de personnes ont été infectées par le VHC lors d'interventions de lutte contre la schistosomiase, démontrant que les épidémies iatrogènes peuvent en effet atteindre une échelle massive. Dans une étude communautaire de personnes âgées en Guinée-Bissau, nous avons montré que l'épidémie de VIH-2 pouvait également avoir été largement iatrogène, à travers le traitement de la trypanosomiase africaine et le traitement parentéral de la tuberculose avec de la streptomycine intramusculaire (augmentée par la transmission lors de rituels excision du clitoris lors de cérémonies collectives), qui a contribué à l'émergence de cet autre rétrovirus simien devenu humain il y a 40 à 50 ans. Cette dernière étude a été possible parce que le VIH-2 n'augmente la mortalité que de 2 à 3 fois, contrairement au VIH-1 qui augmente la mortalité de 10 fois.

   Nous avons émis l'hypothèse que les mêmes interventions médicales, ou d'autres basées sur l'administration massive de médicaments par voie parentérale, auraient également pu faciliter, à peu près au même moment, l'émergence du VIH-1 en Afrique centrale. En raison de la mortalité élevée associée à l'infection par le VIH-1, il n'est pas possible d'examiner directement cette hypothèse. Cependant, les infections par le VHC et le HTLV-1 (virus compatibles avec une survie prolongée) peuvent être utilisées comme marqueurs de la transmission parentérale des virus, pour déterminer indirectement si ces interventions peuvent avoir contribué à l'émergence du VIH-1.

   Nous avons ensuite mené deux études épidémiologiques auprès de personnes âgées (55-60 ans ou plus) en Afrique centrale. A Ebolowa, dans le sud du Cameroun, où plus de la moitié des personnes âgées sont séropositives pour le VHC, la séropositivité au VHC était principalement associée au traitement intraveineux du paludisme à la quinine, ainsi qu'à la circoncision traditionnelle des garçons lors de cérémonies de groupe. Dans la région de Nola au sud-ouest de la RCA, la séropositivité au VHC était associée au traitement de la trypanosomiase africaine avant 1950, tandis que l'infection à HTLV-1 était associée à des injections prophylactiques de pentamidine (pour la prévention de la trypanosomiase, entre 1947 et 1953) et à des transfusions.

   Dans ce contexte, il serait pertinent d'essayer d'évaluer si la transmission parentérale a pu jouer un rôle dans l'émergence du VIH-1 à Kinshasa il y a un demi-siècle, en utilisant les deux mêmes proxies, les infections VHC et HTLV-1.

   1.2 Infection par le virus de l'hépatite C en Afrique centrale

   L'Afrique est le continent où la prévalence du VHC est la plus élevée parmi sa population adulte. En Afrique centrale, 6 % des adultes sont séropositifs pour le VHC, contre 2,4 % en Afrique de l'Ouest et 1,6 % en Afrique orientale et australe3. Dans de nombreuses régions d'Afrique centrale, la prévalence du VHC augmente fortement avec l'âge, bien au-delà de ce que l'on pourrait attendre d'une exposition cumulée au fil du temps. Puisqu'il n'y a qu'une transmission hétérosexuelle et verticale modeste du VHC, on a généralement pensé que la plupart de cette transmission se produisait par voie parentérale, par injections, transfusions, immunisations et scarifications. On sait maintenant que la transmission parentérale du VHC est plutôt inefficace à moins que l'aiguille n'ait été préalablement insérée dans la veine d'un individu virémique. C'est le mécanisme qui a conduit à l'épidémie massive en Égypte, où un grand nombre d'individus ont été infectés au début des années 1960 lors de campagnes de lutte contre la schistosomiase par injections intraveineuses d'antimoine.

   En Afrique sub-saharienne, le Cameroun est le pays où l'épidémiologie du VHC a été le plus étudiée. Plusieurs études ont documenté une forte prévalence du VHC, à Yaoundé mais aussi dans de nombreuses communautés rurales du sud. Une synthèse de ces études a mis en évidence un effet de cohorte : dans de nombreuses régions, la prévalence du VHC était de 40 à 50 % chez les individus nés avant 1945, diminuant progressivement à 15 % pour ceux nés vers 1960 et à seulement 3 à 4 % pour ceux nés après 1970. Dans plusieurs études camerounaises, la prévalence du VHC a culminé dans des cohortes correspondant à des dates de naissance vers 1935. De plus, des analyses d'horloge moléculaire ont révélé que le nombre de Camerounais infectés par le VHC a commencé à augmenter de façon exponentielle vers 1920 pour le génotype 4, et vers 1940 pour les génotypes 1 et 2. Les autres modes de transmission étant plutôt inefficaces, cela implique une transmission iatrogène massive du virus. dans les dernières décennies de l'ère coloniale. Comme mentionné, dans l'une de ces communautés à forte prévalence, l'administration d'antipaludiques par voie intraveineuse était le principal facteur de risque d'infection par le VHC. Il s'ensuit que si le virus transmissible par le sang du VHC a été massivement transmis lors d'interventions médicales dans plusieurs zones habitées par le chimpanzé Pan troglodytes troglodytes, la même amplification aurait pu se produire avec le SIVcpz qui est finalement devenu le VIH-1.

   En RDC, la prévalence du VHC a été mesurée dans une seule étude. Chez les professionnel(le)s du sexe de Kinshasa, la prévalence du VHC augmentait avec l'âge et atteignait 21 % chez les 41-55 ans. Comme la transmission sexuelle du VHC est plutôt inefficace, cette prévalence doit avoir reflété dans une certaine mesure la prévalence dans la population adulte générale. Chez les femmes enceintes âgées de 31 à 55 ans, la prévalence du VHC n'était que de 5,6 % mais on peut présumer que peu d'entre elles avaient plus de 40 ans.

2. Objectifs

Notre hypothèse est que les traitements intraveineux de diverses maladies infectieuses avec des seringues et des aiguilles mal stérilisées ont contribué à la transmission du VHC et du HTLV-1 au sein de la ville de Kinshasa au milieu du 20ème siècle, et que cela aurait aussi bien pu faciliter la émergence du VIH-1.

Les objectifs de cette étude seront :

1. déterminer si la séropositivité au VHC (résultat principal) est associée à des traitements intraveineux antérieurs contre les maladies tropicales et autres, en particulier pendant la période antérieure à 1980.
2. reconstruire la dynamique passée du VHC à Kinshasa par des méthodes d'horloge moléculaire basées sur le séquençage d'isolats locaux du VHC obtenus chez des personnes âgées et déterminer la période pendant laquelle la transmission maximale de ce virus transmissible par le sang s'est produite.
3. pour déterminer si les mêmes interventions médicales étaient associées à la transmission du HTLV-1 (résultat secondaire).
4. contribuer à une meilleure compréhension de l'épidémiologie des infections par le VHC et le HTLV-1 en RDC.