Epidemische geschiedenis en iatrogene overdracht van door bloed overgedragen virussen in het midden van de 20e eeuw in Kinshasa

1. Achtergrond

   1.1 De opkomst van hiv

   De hiv/aids-pandemie heeft tot nu toe ongeveer 29 miljoen doden veroorzaakt, terwijl er momenteel 33 miljoen mensen met hiv leven. Zelfs als dit geen directe invloed zal hebben op het toekomstige verloop van de epidemie, is het belangrijk om te proberen de factoren te begrijpen die de succesvolle opkomst van HIV-1 mogelijk maakten, eerst als een morele verplichting jegens de slachtoffers, en vervolgens om lessen te trekken die zou de mensheid uiteindelijk kunnen helpen voorkomen dat ze in de toekomst met soortgelijke bedreigingen worden geconfronteerd.

   Het lijdt nu geen twijfel dat de bron van HIV-1 groep M (de stam die de pandemie veroorzaakt) de Pan troglodytes troglodytes chimpansee uit Centraal-Afrika is. Deze primaat komt voor in Zuid-Kameroen, Gabon, Equatoriaal-Guinea, de Republiek Congo, het zuidwesten van de Centraal-Afrikaanse Republiek (CAR), de enclave Cabinda en een klein deel van de Democratische Republiek Congo (DRC) (het Mayombe-gebied ten noorden van de rivier). Aangenomen wordt dat de oorspronkelijke overdracht tussen soorten, van chimpansee op mens, plaatsvond rond het begin van de 20e eeuw, waarschijnlijk door de manipulatie van chimpanseevlees door een jager of een kok, zodat de gemeenschappelijke voorouder van groep M in mensen bestond rond 1910-1920. Het is uiterst onwaarschijnlijk dat deze allereerste besmette mens in de DRC leefde, waar de populaties van Pan troglodytes troglodytes erg klein waren. Het virus verspreidde zich vervolgens langzaam langs handelsroutes en bereikte uiteindelijk uiterlijk in 1959 Leopoldstad en Brazzaville.

   Het is in deze grote binationale agglomeratie dat het virus erin slaagde te bloeien en zich te diversifiëren, zoals wordt ondersteund door verschillende bevindingen:

   1. De grootste genetische diversiteit van hiv-1 wordt gevonden in Kinshasa en Brazzaville. Alle hiv-1-subtypen en veel recombinanten zijn daar gevonden. De genetische diversiteit van HIV-1 in Kinshasa in het midden van de jaren 1980, vijfentwintig jaar geleden, was inderdaad groter dan die momenteel wordt aangetroffen in enig ander deel van de wereld.
   2. De twee oudste isolaten van HIV-1 zijn gevonden in Kinshasa, één uit een bloedmonster verkregen in 1959 en de tweede uit een lymfeklierbiopsie verkregen in 1960.
   3. Testen van serumcollecties die jarenlang waren opgeslagen, toonden aan dat onder moeders die hun kinderen naar een kliniek voor kinderen onder de vijf jaar in het Lemba-district van Kinshasa brachten, de HIV-prevalentie 0,25% was in 1970 en 3,0% in 1980.
   4. De hiv-prevalentie onder de algemene volwassen bevolking van Kinshasa en Brazzaville lag halverwege de jaren tachtig al tussen de 5 en 8%, terwijl deze veel lager was in Yaoundé, Douala en Libreville, de andere grote steden van Centraal-Afrika.
   5. Verschillende serologisch bewezen gevallen van aids werden retrospectief gediagnosticeerd bij Belgische onderdanen die waarschijnlijk in de jaren zestig in Congo besmet waren.

   De vraag die overblijft is om de factoren te begrijpen die de opkomst van hiv-1 binnen deze populatie in het midden van de 20e eeuw (en niet elders) hebben vergemakkelijkt. Lange tijd werd dit voornamelijk toegeschreven aan de verstedelijking van Centraal-Afrika. De kolonialisten creëerden steden waarin volwassen mannen ver in de minderheid waren dan vrouwen, wat leidde tot de ontwikkeling van stedelijke prostitutie, zodat HIV-1 uiteindelijk op omstandigheden stuitte die gunstig waren voor de seksuele verspreiding ervan, aanvankelijk onder prostituees en hun klanten, in de trant van wat was later gedocumenteerd in Nairobi in de jaren tachtig.

   Het is inderdaad zeer waarschijnlijk dat prostitutie uiteindelijk een substantiële rol heeft gespeeld bij de opkomst van hiv-1 in Kinshasa/Brazzaville. Lange tijd was de prostitutie in deze twee steden echter eerder van het "zachte" type met een laag risico: vrije vrouwen (ndumba's) hadden 3-4 vaste klanten, aan wie ze niet alleen seks boden, maar ook gediversifieerde diensten. (koken, de was doen, de kapper aankleden, een gesprek voeren) in ruil voor regelmatige financiële steun in plaats van een vast bedrag per omgang. Risicovolle prostitutie, waarbij vrouwen elke dag seks konden hebben met 3-4 verschillende klanten, tot duizend per jaar, verscheen pas rond 1960, rond nieuwe locaties genaamd flamingo's, bars met rudimentaire kamers in de buurt, in de context van de diepgaande sociale en economische veranderingen ingegeven door de toetreding van het land tot onafhankelijkheid.

   Sinds een aantal jaren onderzoeken we de mogelijkheid dat een deel van de vroege uitbreiding van HIV plaatsvond door goedbedoelde medische interventies. Omdat de vroege farmaceutische producten weinig effectief waren, moesten medicijnen voor de behandeling van tropische en andere infectieziekten lange tijd intraveneus worden toegediend, met injectiespuiten en naalden die voortdurend werden hergebruikt en slecht gesteriliseerd, waardoor mogelijk bloed kon worden overgedragen -gedragen virussen. Dit risico kon destijds niet worden ingeschat, in eerste instantie omdat het bestaan ​​van dergelijke virussen onbekend was, maar ook omdat acute infectie met het Hepatitis C-virus (HCV) doorgaans slechts een milde niet-specifieke ziekte veroorzaakte, terwijl de meeste volwassenen al besmet waren met het Hepatitis B-virus (HBV) tijdens hun kindertijd, zodat ze immuun waren tegen de tijd dat ze behandelingen tegen tropische ziekten kregen.

   In Egypte raakten miljoenen mensen besmet met HCV tijdens interventies voor de bestrijding van schistosomiasis, wat aantoont dat iatrogene epidemieën inderdaad een enorme omvang kunnen bereiken. In een community-based studie van oudere individuen in Guinee-Bissau hebben we aangetoond dat de HIV-2-epidemie ook grotendeels iatrogeen kan zijn geweest, door de behandeling van Afrikaanse trypanosomiasis en de parenterale behandeling van tuberculose met intramusculaire streptomycine (verhoogd door overdracht tijdens rituele rituelen). excisie van de clitoris in collectieve ceremonies), die 40 tot 50 jaar geleden hebben bijgedragen aan de opkomst van dit andere retrovirus van apen dat mens is geworden. Deze laatste studie was mogelijk omdat HIV-2 de mortaliteit slechts 2 tot 3 keer verhoogt, in tegenstelling tot HIV-1 dat de mortaliteit 10 keer verhoogt.

   Onze hypothese was dat dezelfde medische interventies, of andere gebaseerd op de massale toediening van parenterale medicijnen, ongeveer tegelijkertijd de opkomst van HIV-1 in Centraal-Afrika mogelijk hebben gemaakt. Vanwege de hoge mortaliteit die gepaard gaat met HIV-1-infectie, is het niet mogelijk om deze hypothese rechtstreeks te onderzoeken. HCV- en HTLV-1-infecties (virussen die compatibel zijn met een verlengde overleving) kunnen echter worden gebruikt als markers voor de parenterale overdracht van virussen, om indirect te bepalen of die interventies mogelijk hebben bijgedragen aan het ontstaan ​​van HIV-1.

   Vervolgens hebben we twee epidemiologische onderzoeken uitgevoerd bij oudere personen (55-60 jaar of ouder) in Centraal-Afrika. In Ebolowa, Zuid-Kameroen, waar meer dan de helft van de ouderen HCV-seropositief is, werd HCV-seropositiviteit voornamelijk in verband gebracht met de intraveneuze behandeling van malaria met kinine, en ook met de traditionele besnijdenis van jongens tijdens groepsceremonies. In de Nola-regio in het zuidwesten van CAR werd HCV-seropositiviteit geassocieerd met de behandeling van Afrikaanse trypanosomiasis vóór 1950, terwijl HTLV-1-infectie werd geassocieerd met profylactische injecties van pentamidine (ter preventie van trypanosomiasis, tussen 1947 en 1953) en met transfusies.

   In deze context zou het relevant zijn om te proberen vast te stellen of parenterale overdracht een halve eeuw geleden een rol heeft gespeeld bij de opkomst van HIV-1 in Kinshasa, waarbij dezelfde twee proxy's, HCV- en HTLV-1-infecties, werden gebruikt.

   1.2 Hepatitis C-virusinfectie in Centraal-Afrika

   Afrika is het continent met de hoogste HCV-prevalentie onder de volwassen bevolking. In Centraal-Afrika is 6% van de volwassenen HCV-seropositief, vergeleken met 2,4% in West-Afrika en 1,6% in Oost- en Zuid-Afrika3. In veel gebieden van Centraal-Afrika neemt de HCV-prevalentie sterk toe met de leeftijd, veel verder dan verwacht kan worden op basis van cumulatieve blootstelling in de loop van de tijd. Aangezien er slechts een bescheiden heteroseksuele en verticale overdracht van HCV is, werd algemeen aangenomen dat het grootste deel van deze overdracht parenteraal plaatsvond, via injecties, transfusies, immunisaties en littekens. Het is nu bekend dat de parenterale overdracht van HCV tamelijk ineffectief is, tenzij de naald eerst in de ader van een viremisch individu was ingebracht. Dit was het mechanisme dat de massale epidemie in Egypte veroorzaakte, waar begin jaren zestig een groot aantal individuen besmet raakte tijdens campagnes voor de bestrijding van schistosomiasis door intraveneuze injecties van antimoonmedicijnen.

   In Afrika bezuiden de Sahara is Kameroen het land waar de epidemiologie van HCV het grondigst is onderzocht. Verschillende onderzoeken documenteerden een hoge HCV-prevalentie, in Yaoundé maar ook in veel zuidelijke plattelandsgemeenschappen. Een synthese van deze onderzoeken toonde een cohorteffect aan: in veel gebieden was de HCV-prevalentie 40-50% onder individuen geboren vóór 1945, geleidelijk afnemend tot 15% voor degenen geboren rond 1960 en slechts 3-4% voor degenen geboren na 1970. In verschillende Kameroense onderzoeken bereikte de HCV-prevalentie een piek in cohorten die overeenkomen met geboortedata rond 1935. Bovendien onthulden moleculaire klokanalyses dat het aantal met HCV geïnfecteerde Kameroenezen rond 1920 exponentieel begon toe te nemen voor genotype 4 en rond 1940 voor genotypen 1 en 2. Aangezien andere manieren van overdracht tamelijk ineffectief zijn, impliceert dit een massale iatrogene overdracht van het virus. in de laatste decennia van het koloniale tijdperk. Zoals vermeld, was in een van deze gemeenschappen met een hoge prevalentie de toediening van intraveneuze antimalariamiddelen de belangrijkste risicofactor voor HCV-infectie. Hieruit volgt dat als het door bloed overgedragen HCV-virus tijdens medische interventies massaal werd overgedragen in verschillende gebieden die werden bewoond door de Pan troglodytes troglodytes-chimpansee, dezelfde amplificatie zou kunnen hebben plaatsgevonden met SIVcpz, dat uiteindelijk HIV-1 werd.

   In de DRC is de HCV-prevalentie gemeten in slechts één studie. Onder sekswerkers in Kinshasa nam de HCV-prevalentie toe met de leeftijd en bereikte 21% in de leeftijdscategorie 41-55 jaar. Aangezien de seksuele overdracht van HCV tamelijk ineffectief is, moet deze prevalentie tot op zekere hoogte de prevalentie in de algemene volwassen bevolking hebben weerspiegeld. Onder zwangere vrouwen in de leeftijd van 31-55 jaar was de HCV-prevalentie slechts 5,6%, maar men kan aannemen dat weinigen van hen ouder waren dan 40 jaar.

2. Doelstellingen

Onze hypothese is dat de intraveneuze behandelingen van verschillende infectieziekten met slecht gesteriliseerde spuiten en naalden hebben bijgedragen aan de overdracht van HCV en HTLV-1 binnen de stad Kinshasa in het midden van de 20e eeuw, en dat dit net zo goed de vroege opkomst van HIV-1.

De doelstellingen van deze studie zullen zijn:

1. om te bepalen of HCV-seropositiviteit (primaire uitkomst) verband houdt met intraveneuze behandelingen in het verleden tegen tropische en andere ziekten, met name in de periode vóór 1980.
2. om de vroegere dynamiek van HCV in Kinshasa te reconstrueren door middel van moleculaire klokmethoden op basis van de sequentiebepaling van lokale HCV-isolaten verkregen van oudere individuen en om de periode te bepalen gedurende welke maximale overdracht van dit door bloed overgedragen virus plaatsvond.
3. om te bepalen of dezelfde medische interventies werden geassocieerd met de overdracht van HTLV-1 (secundaire uitkomst).
4. bijdragen tot een beter begrip van de epidemiologie van HCV- en HTLV-1-infecties in de DRC.