Epidemihistorie og iatrogen overføring av blodbårne virus i Kinshasa på midten av 1900-tallet

1. Bakgrunn

   1.1 Fremveksten av HIV

   HIV/AIDS-pandemien har så langt forårsaket rundt 29 millioner dødsfall, mens 33 millioner individer for tiden lever med HIV. Selv om dette ikke vil ha noen direkte innvirkning på det fremtidige forløpet av epidemien, er det viktig å prøve å forstå faktorene som tillot den vellykkede fremveksten av HIV-1, først som en moralsk forpliktelse overfor ofrene, og deretter å trekke lærdom som kan til slutt hjelpe menneskeheten til å unngå å møte lignende trusler i fremtiden.

   Det er nå ingen tvil om at kilden til HIV-1 gruppe M (stammen som forårsaker pandemien) er Pan troglodytes troglodytes sjimpansen i Sentral-Afrika. Denne primaten bor i Sør-Kamerun, Gabon, Ekvatorial-Guinea, Kongo-republikken, sørvest for Den sentralafrikanske republikk (CAR), Cabinda-enklaven og en liten del av Den demokratiske republikken Kongo (DRC) (Mayombe-området nord for elven). Det antas at den opprinnelige overføringen mellom arter, fra sjimpanse til menneske, skjedde rundt begynnelsen av det 20. århundre, sannsynligvis gjennom manipulering av sjimpansekjøtt av en jeger eller kokk, slik at den felles stamfaren til gruppe M eksisterte hos mennesker rundt 1910-1920. Det er ekstremt usannsynlig at dette aller første infiserte mennesket levde i DRC, hvor populasjonene av Pan troglodytes troglodytes var svært små. Viruset spredte seg deretter sakte langs handelsruter, og nådde til slutt Léopoldville og Brazzaville senest i 1959.

   Det er i dette store bi-nasjonale tettstedet viruset klarte å blomstre og diversifisere seg, som støttet av flere funn:

   1. Det bredeste genetiske mangfoldet av HIV-1 finnes i Kinshasa og Brazzaville. Alle HIV-1 subtyper og mange rekombinanter er funnet der. Faktisk var det genetiske mangfoldet av HIV-1 i Kinshasa på midten av 1980-tallet, for tjuefem år siden, høyere enn det som for tiden finnes i noen annen del av verden.
   2. De to eldste isolatene av HIV-1 har blitt lokalisert i Kinshasa, en fra en blodprøve tatt i 1959 og den andre fra en lymfeknutebiopsi oppnådd i 1960.
   3. Testing av serumsamlinger lagret i årevis viste at blant mødre som tok med barna sine til en klinikk under fem år i Lemba-distriktet i Kinshasa, var HIV-prevalensen 0,25 % i 1970 og 3,0 % i 1980.
   4. HIV-prevalensen blant den generelle voksne befolkningen i Kinshasa og Brazzaville på midten av 1980-tallet var allerede mellom 5 og 8 %, mens den var langt lavere i Yaoundé, Douala og Libreville, de andre store byene i Sentral-Afrika.
   5. Flere serologisk påviste tilfeller av AIDS ble diagnostisert retrospektivt blant belgiske statsborgere som sannsynligvis ble smittet i Kongo på 1960-tallet.

   Spørsmålet som gjenstår er å forstå faktorene som la til rette for fremveksten av HIV-1 i denne befolkningen på midten av 1900-tallet (og ikke andre steder). I lang tid har dette i hovedsak blitt tilskrevet urbaniseringen av sentral-Afrika. Kolonialistene skapte byer der voksne menn var langt flere enn kvinner, noe som førte til utviklingen av urban prostitusjon, slik at HIV-1 til slutt møtte forhold som var gunstige for dens seksuelle spredning, først blant prostituerte og deres klienter, på linje med det som var senere for å bli dokumentert i Nairobi på 1980-tallet.

   Det er faktisk svært sannsynlig at prostitusjon til slutt spilte en vesentlig rolle i fremveksten av HIV-1 i Kinshasa/Brazzaville. Imidlertid var prostitusjon i disse to byene i en lang periode snarere av en "myk", lavrisiko-type: frie kvinner (ndumbas) hadde 3-4 faste klienter, som de ga ikke bare sex, men varierte tjenester. (matlaging, klesvask, frisør, ha en samtale) i bytte mot vanlig økonomisk støtte fremfor en fast avgift per samleie. Høyrisikoprostitusjon, der kvinner kunne ha sex med 3-4 forskjellige klienter hver dag, opptil tusen per år, dukket opp bare rundt 1960, rundt nye arenaer kalt flamingoer, barer med rudimentære rom i nærheten, i sammenheng med det dype. sosiale og økonomiske endringer foranlediget av landets tiltredelse til uavhengighet.

   I flere år har vi undersøkt muligheten for at noe av den tidlige ekspansjonen av HIV skjedde gjennom velmente medisinske intervensjoner. I lang tid, fordi de tidlige farmasøytiske produktene var dårlig effektive, måtte legemidler for behandling av tropiske og andre infeksjonssykdommer administreres intravenøst, gjennom sprøyter og kanyler som kontinuerlig ble gjenbrukt og dårlig sterilisert, noe som potensielt muliggjorde overføring av blod -bårne virus. Denne risikoen kunne ikke verdsettes på det tidspunktet, først fordi eksistensen av slike virus var ukjent, men også fordi akutt infeksjon med hepatitt C-viruset (HCV) vanligvis bare forårsaket en mild ikke-spesifikk sykdom, mens de fleste voksne allerede hadde blitt smittet. med hepatitt B-virus (HBV) i barndommen, slik at de var immune da de fikk behandling mot tropiske sykdommer.

   I Egypt ble millioner infisert med HCV under intervensjoner for kontroll av schistosomiasis, noe som viser at iatrogene epidemier faktisk kan nå et massivt omfang. I en samfunnsbasert studie av eldre individer i Guinea-Bissau, viste vi at HIV-2-epidemien også i stor grad kan ha vært iatrogen, gjennom behandling av afrikansk trypanosomiasis og parenteral behandling av tuberkulose med intramuskulær streptomycin (forsterket ved overføring under ritualer) utskjæring av klitoris i kollektive seremonier), som bidro til fremveksten av dette andre simian-som ble menneskelig retrovirus for 40 til 50 år siden. Denne sistnevnte studien var mulig fordi HIV-2 øker dødeligheten bare 2 til 3 ganger, i motsetning til HIV-1 som øker dødeligheten 10 ganger.

   Vi antok at de samme medisinske intervensjonene, eller andre basert på masseadministrering av parenterale legemidler, også kan ha lettet, på omtrent samme tidspunkt, fremveksten av HIV-1 i Sentral-Afrika. På grunn av den høye dødeligheten forbundet med HIV-1-infeksjon, er det ikke mulig å undersøke denne hypotesen direkte. Imidlertid kan HCV- og HTLV-1-infeksjoner (virus som er kompatible med forlenget overlevelse) brukes som markører for parenteral overføring av virus, for indirekte å bestemme om disse intervensjonene kan ha bidratt til fremveksten av HIV-1.

   Vi utførte deretter to epidemiologiske studier av eldre individer (i alderen 55-60 år eller mer) i sentral-Afrika. I Ebolowa, Sør-Kamerun, hvor mer enn halvparten av de eldre er HCV-seropositive, var HCV-seropositivitet hovedsakelig assosiert med intravenøs behandling av malaria med kinin, og også med tradisjonell omskjæring av gutter i gruppeseremonier. I Nola-regionen sørvest i CAR var HCV-seropositivitet assosiert med behandling av afrikansk trypanosomiasis før 1950, mens HTLV-1-infeksjon var assosiert med profylaktiske injeksjoner av pentamidin (for forebygging av trypanosomiasis, mellom 1947 og 1953) og med transfusjoner.

   I denne sammenheng vil det være relevant å prøve å vurdere om parenteral overføring kan ha spilt en rolle i fremveksten av HIV-1 i Kinshasa for et halvt århundre siden, ved å bruke de samme to proxyene, HCV- og HTLV-1-infeksjoner.

   1.2 Hepatitt C-virusinfeksjon i Sentral-Afrika

   Afrika er kontinentet med høyest HCV-prevalens blant sin voksne befolkning. I Sentral-Afrika er 6 % av voksne HCV-seropositive, sammenlignet med 2,4 % i Vest-Afrika og 1,6 % i det østlige og sørlige Afrika3. I mange områder i Sentral-Afrika øker HCV-prevalensen kraftig med alderen, langt utover det som kan forventes av kumulativ eksponering over tid. Siden det kun er en beskjeden heteroseksuell og vertikal overføring av HCV, har det generelt vært antatt at det meste av denne overføringen skjedde parenteralt, gjennom injeksjoner, transfusjoner, vaksinasjoner og scarifications. Det er nå kjent at parenteral overføring av HCV er ganske ineffektiv med mindre nålen først ble satt inn i venen til et viremisk individ. Dette var mekanismen som drev den massive epidemien i Egypt, hvor et stort antall individer ble infisert på begynnelsen av 1960-tallet under kampanjer for kontroll av schistosomiasis gjennom intravenøse injeksjoner av antimoniale stoffer.

   I Afrika sør for Sahara er Kamerun landet der epidemiologien til HCV har blitt grundigst undersøkt. Flere studier dokumenterte en høy HCV-prevalens, i Yaoundé, men også i mange landlige sørlige samfunn. En syntese av disse studiene viste en kohorteffekt: i mange områder var HCV-prevalensen 40-50 % blant individer født før 1945, gradvis synkende til 15 % for de født rundt 1960 og bare 3-4 % for de født etter 1970. I flere kamerunske studier toppet HCV-prevalensen i kohorter tilsvarende fødselsdato rundt 1935. Videre avslørte molekylære klokkeanalyser at antallet kamerunere infisert med HCV begynte å øke eksponentielt rundt 1920 for genotype 4, og rundt 1940 for genotype 1 og 2. Siden andre overføringsmåter er ganske ineffektive, innebærer dette en massiv iatrogen overføring av viruset i de siste tiårene av kolonitiden. Som nevnt, i et av disse høyprevalensmiljøene, var administrering av intravenøse antimalariamidler den viktigste risikofaktoren for HCV-infeksjon. Det følger at hvis det blodbårne HCV-viruset ble overført massivt under medisinske intervensjoner i flere områder bebodd av Pan troglodytes troglodytes-sjimpansen, kan den samme forsterkningen ha skjedd med SIVcpz som til slutt ble HIV-1.

   I DRC har HCV-prevalens blitt målt i bare én studie. Blant sexarbeidere i Kinshasa økte HCV-prevalensen med alderen og nådde 21 % hos de i alderen 41-55 år. Siden seksuell overføring av HCV er ganske ineffektiv, må denne prevalensen til en viss grad ha reflektert prevalensen i den generelle voksne befolkningen. Blant gravide kvinner i alderen 31-55 år var HCV-prevalensen bare 5,6 %, men man kan anta at få av dem var over 40 år.

2. Mål

Vår hypotese er at intravenøs behandling av ulike infeksjonssykdommer med dårlig steriliserte sprøyter og kanyler bidro til overføring av HCV og HTLV-1 i byen Kinshasa på midten av 1900-tallet, og at dette like godt kunne ha lettet tidlig fremveksten av HIV-1.

Målene for denne studien vil være:

1. for å bestemme om HCV-seropositivitet (primært utfall) er assosiert med tidligere intravenøse behandlinger mot tropiske og andre sykdommer, spesielt i perioden før 1980.
2. å rekonstruere den tidligere dynamikken til HCV i Kinshasa gjennom molekylære klokkemetoder basert på sekvensering av lokale HCV-isolater hentet fra eldre individer og bestemme perioden hvor maksimal overføring av dette blodbårne viruset skjedde.
3. for å finne ut om de samme medisinske intervensjonene var assosiert med overføring av HTLV-1 (sekundært utfall).
4. å bidra til en bedre forståelse av epidemiologien til HCV- og HTLV-1-infeksjoner i DRC.