Historia epidémica y transmisión iatrogénica de virus transmitidos por la sangre a mediados del siglo XX en Kinshasa

1. Fondo

   1.1 La aparición del VIH

   La pandemia del VIH/SIDA ha causado hasta ahora alrededor de 29 millones de muertes, mientras que 33 millones de personas viven actualmente con el VIH. Aunque esto no tenga un impacto directo en el curso futuro de la epidemia, es importante tratar de comprender los factores que permitieron la aparición exitosa del VIH-1, primero como una obligación moral hacia las víctimas, y luego extraer lecciones que en última instancia, podría ayudar a la humanidad a evitar enfrentarse a amenazas similares en el futuro.

   Ahora no hay duda de que la fuente del grupo M del VIH-1 (la cepa que causa la pandemia) es el chimpancé Pan troglodytes troglodytes de África central. Este primate habita el sur de Camerún, Gabón, Guinea Ecuatorial, la República del Congo, el suroeste de la República Centroafricana (RCA), el enclave de Cabinda y una pequeña parte de la República Democrática del Congo (RDC) (la zona de Mayombe al norte de el río). Se cree que la transmisión original entre especies, del chimpancé al hombre, ocurrió a principios del siglo XX, probablemente a través de la manipulación de la carne de chimpancé por parte de un cazador o un cocinero, de modo que el ancestro común del grupo M existió en los humanos. alrededor de 1910-1920. Es extremadamente improbable que este primer ser humano infectado viviera en la República Democrática del Congo, donde las poblaciones de Pan troglodytes troglodytes eran muy pequeñas. Luego, el virus se diseminó lentamente a lo largo de las rutas comerciales y finalmente llegó a Léopoldville y Brazzaville a más tardar en 1959.

   Es en esta gran conurbación binacional donde el virus logró florecer y diversificarse, como lo respaldan varios hallazgos:

   1. La diversidad genética más amplia del VIH-1 se encuentra en Kinshasa y Brazzaville. Allí se han encontrado todos los subtipos de VIH-1 y muchos recombinantes. De hecho, la diversidad genética del VIH-1 en Kinshasa a mediados de la década de 1980, hace veinticinco años, era mayor que la que se encuentra actualmente en cualquier otra parte del mundo.
   2. Los dos aislamientos más antiguos de VIH-1 se han localizado en Kinshasa, uno a partir de una muestra de sangre obtenida en 1959 y el segundo a partir de una biopsia de ganglio linfático obtenida en 1960.
   3. Las pruebas de colecciones de suero almacenadas durante años mostraron que entre las madres que llevaban a sus hijos a una clínica para niños menores de cinco años en el distrito de Lemba de Kinshasa, la prevalencia del VIH era del 0,25% en 1970 y del 3,0% en 1980.
   4. La prevalencia del VIH entre la población adulta general de Kinshasa y Brazzaville a mediados de la década de 1980 ya estaba entre el 5 y el 8 %, mientras que era mucho menor en Yaundé, Douala y Libreville, las otras grandes ciudades de África central.
   5. Varios casos de SIDA probados serológicamente fueron diagnosticados retrospectivamente entre ciudadanos belgas que probablemente se infectaron en el Congo en la década de 1960.

   La pregunta que queda es comprender los factores que facilitaron la aparición del VIH-1 dentro de esta población a mediados del siglo XX (y no en otros lugares). Durante mucho tiempo, esto se ha atribuido esencialmente a la urbanización de África central. Los colonialistas crearon ciudades en las que los hombres adultos superaban con creces a las mujeres, lo que condujo al desarrollo de la prostitución urbana, por lo que finalmente el VIH-1 encontró condiciones propicias para su propagación sexual, inicialmente entre las prostitutas y sus clientes, en la línea de lo que era más tarde para ser documentado en Nairobi en la década de 1980.

   De hecho, es muy probable que la prostitución jugara finalmente un papel importante en la aparición del VIH-1 en Kinshasa/Brazzaville. Sin embargo, durante un largo período de tiempo, la prostitución en estas dos ciudades fue más bien de tipo "suave", de bajo riesgo: las mujeres libres (ndumbas) tenían 3-4 clientes regulares, a quienes brindaban no solo sexo sino servicios diversificados. (cocinar, lavar la ropa, peinarse, tener una conversación) a cambio de un apoyo financiero regular en lugar de una tarifa fija por relación sexual. La prostitución de alto riesgo, en la que las mujeres podían tener relaciones sexuales con 3-4 clientes diferentes todos los días, hasta mil por año, apareció recién alrededor de 1960, en torno a nuevos locales llamados flamencos, bares con salas rudimentarias cercanas, en el contexto de la profunda cambios sociales y económicos provocados por la accesión del país a la independencia.

   Durante varios años hemos estado investigando la posibilidad de que parte de la expansión temprana del VIH se haya producido a través de intervenciones médicas bien intencionadas. Durante mucho tiempo, debido a que los primeros productos farmacéuticos eran poco efectivos, los medicamentos para el tratamiento de enfermedades tropicales y otras enfermedades infecciosas tenían que administrarse por vía intravenosa, a través de jeringas y agujas que se reutilizaban continuamente y se esterilizaban mal, lo que potencialmente permitía la transmisión de sangre. virus transmitidos. Este riesgo no se pudo apreciar en ese momento, inicialmente porque se desconocía la existencia de dichos virus, pero también porque la infección aguda por el virus de la Hepatitis C (VHC) generalmente causaba solo una enfermedad leve e inespecífica, mientras que la mayoría de los adultos ya habían sido infectados. con el virus de la Hepatitis B (VHB) durante la infancia, por lo que eran inmunes al momento de recibir tratamientos contra enfermedades tropicales.

   En Egipto, millones se infectaron con el VHC durante las intervenciones para el control de la esquistosomiasis, lo que demuestra que las epidemias iatrogénicas pueden alcanzar una escala masiva. En un estudio comunitario de personas mayores en Guinea-Bissau, mostramos que la epidemia de VIH-2 también podría haber sido en gran medida iatrogénica, a través del tratamiento de la tripanosomiasis africana y el tratamiento parenteral de la tuberculosis con estreptomicina intramuscular (aumentada por la transmisión durante rituales). escisión del clítoris en ceremonias colectivas), lo que contribuyó a la aparición de este otro retrovirus de simio convertido en humano hace 40 o 50 años. Este último estudio fue posible porque el VIH-2 aumenta la mortalidad solo de 2 a 3 veces, en contraste con el VIH-1, que aumenta la mortalidad 10 veces.

   Presumimos que las mismas intervenciones médicas, u otras basadas en la administración masiva de medicamentos parenterales, también pueden haber facilitado, aproximadamente al mismo tiempo, la aparición del VIH-1 en África central. Debido a la alta mortalidad asociada con la infección por VIH-1, no es posible examinar esta hipótesis directamente. Sin embargo, las infecciones por VHC y HTLV-1 (virus compatibles con una supervivencia prolongada) pueden usarse como marcadores de la transmisión parenteral de virus, para determinar indirectamente si esas intervenciones pueden haber contribuido a la aparición del VIH-1.

   Luego llevamos a cabo dos estudios epidemiológicos de personas mayores (de 55 a 60 años o más) en África central. En Ebolowa, al sur de Camerún, donde más de la mitad de los ancianos son seropositivos para el VHC, la seropositividad para el VHC se asoció principalmente con el tratamiento intravenoso de la malaria con quinina, y también con la circuncisión tradicional de niños en ceremonias grupales. En la región de Nola, en el suroeste de la República Centroafricana, la seropositividad al VHC se asoció con el tratamiento de la tripanosomiasis africana antes de 1950, mientras que la infección por HTLV-1 se asoció con inyecciones profilácticas de pentamidina (para la prevención de la tripanosomiasis, entre 1947 y 1953) y con transfusiones.

   En este contexto, sería relevante intentar evaluar si la transmisión parenteral podría haber desempeñado un papel en la aparición del VIH-1 en Kinshasa hace medio siglo, utilizando los mismos dos proxies, las infecciones por el VHC y el HTLV-1.

   1.2 Infección por el virus de la hepatitis C en África central

   África es el continente con la mayor prevalencia de VHC entre su población adulta. En África central, el 6 % de los adultos son seropositivos para el VHC, en comparación con el 2,4 % en África occidental y el 1,6 % en África oriental y meridional3. En muchas áreas de África central, la prevalencia del VHC aumenta abruptamente con la edad, mucho más de lo que podría esperarse de la exposición acumulativa a lo largo del tiempo. Dado que solo existe una modesta transmisión heterosexual y vertical del VHC, en general se ha pensado que la mayor parte de esta transmisión se produjo por vía parenteral, a través de inyecciones, transfusiones, inmunizaciones y escarificaciones. Ahora se sabe que la transmisión parenteral del VHC es bastante ineficaz a menos que la aguja se haya insertado primero en la vena de un individuo virémico. Este fue el mecanismo que impulsó la epidemia masiva en Egipto, donde un gran número de personas se infectaron a principios de la década de 1960 durante las campañas de control de la esquistosomiasis mediante inyecciones intravenosas de fármacos antimoniales.

   En el África subsahariana, Camerún es el país donde la epidemiología del VHC se ha investigado más a fondo. Varios estudios documentaron una alta prevalencia del VHC, en Yaundé pero también en muchas comunidades rurales del sur. Una síntesis de estos estudios demostró un efecto de cohorte: en muchas áreas, la prevalencia del VHC fue del 40-50 % entre las personas nacidas antes de 1945, disminuyendo progresivamente hasta el 15 % para las nacidas alrededor de 1960 y solo el 3-4 % para las nacidas después de 1970. En varios estudios de Camerún, la prevalencia del VHC alcanzó su punto máximo en cohortes correspondientes a fechas de nacimiento alrededor de 1935. Además, los análisis del reloj molecular revelaron que el número de cameruneses infectados con el VHC comenzó a aumentar exponencialmente alrededor de 1920 para el genotipo 4 y alrededor de 1940 para los genotipos 1 y 2. Dado que otros modos de transmisión son bastante ineficaces, esto implica una transmisión iatrogénica masiva del virus. en las últimas décadas de la época colonial. Como se mencionó, en una de estas comunidades de alta prevalencia, la administración de antipalúdicos intravenosos fue el principal factor de riesgo para la infección por VHC. De ello se deduce que si el virus del VHC transmitido por la sangre se transmitió de forma masiva durante las intervenciones médicas en varias áreas habitadas por el chimpancé Pan troglodytes troglodytes, la misma amplificación podría haber ocurrido con SIVcpz que eventualmente se convirtió en VIH-1.

   En la República Democrática del Congo, la prevalencia del VHC se ha medido en un solo estudio. Entre las trabajadoras sexuales de Kinshasa, la prevalencia del VHC aumentó con la edad y alcanzó el 21 % en las personas de 41 a 55 años. Dado que la transmisión sexual del VHC es bastante ineficaz, esta prevalencia debe haber reflejado en cierta medida la prevalencia en la población adulta general. Entre las mujeres embarazadas de 31 a 55 años, la prevalencia del VHC fue solo del 5,6%, pero se puede suponer que pocas de ellas tenían más de 40 años.

2. Objetivos

Nuestra hipótesis es que los tratamientos intravenosos de varias enfermedades infecciosas con jeringas y agujas mal esterilizadas contribuyeron a la transmisión de VHC y HTLV-1 dentro de la ciudad de Kinshasa a mediados del siglo XX, y que esto también podría haber facilitado la temprana aparición del VIH-1.

Los objetivos de este estudio serán:

1. para determinar si la seropositividad del VHC (resultado principal) está asociada con tratamientos intravenosos anteriores contra enfermedades tropicales y otras enfermedades, especialmente durante el período anterior a 1980.
2. reconstruir la dinámica pasada del VHC en Kinshasa mediante métodos de reloj molecular basados ​​en la secuenciación de aislados locales del VHC obtenidos de personas mayores y determinar el período durante el cual se produjo la transmisión máxima de este virus transmitido por la sangre.
3. para determinar si las mismas intervenciones médicas se asociaron con la transmisión de HTLV-1 (resultado secundario).
4. contribuir a una mejor comprensión de la epidemiología de las infecciones por VHC y HTLV-1 en la RDC.