20 世纪中叶金沙萨血源性病毒的流行史和医源性传播

1. 背景

   1.1 艾滋病病毒的出现

   艾滋病毒/艾滋病大流行迄今已造成约 2900 万人死亡，而目前有 3300 万人感染艾滋病毒。 即使这不会对流行病的未来进程产生直接影响，重要的是要尝试了解导致 HIV-1 成功出现的因素，首先作为对受害者的道德义务，然后吸取教训最终可以帮助人类避免在未来面临类似的威胁。

   现在毫无疑问，HIV-1 组 M（引起大流行的毒株）的来源是非洲中部的 Pan troglodytes troglodytes 黑猩猩。 这种灵长类动物栖息在喀麦隆南部、加蓬、赤道几内亚、刚果共和国、中非共和国 (CAR) 西南部、卡宾达飞地和刚果民主共和国 (DRC) 的一小部分（Mayombe 地区以北）河流）。 据认为，最初的跨物种传播，从黑猩猩到人类，大约发生在 20 世纪初，可能是通过猎人或厨师对黑猩猩肉的处理，因此 M 组的共同祖先存在于人类中大约在 1910-1920 年。 这个第一个被感染的人极不可能生活在刚果民主共和国，那里的 Pan troglodytes troglodytes 种群非常小。 然后病毒沿着贸易路线缓慢传播，最终不迟于 1959 年到达利奥波德维尔和布拉柴维尔。

   正是在这个大型的跨国大都市中，该病毒得以蓬勃发展和多样化，并得到以下几项调查结果的支持：

   1. 在金沙萨和布拉柴维尔发现了最广泛的 HIV-1 遗传多样性。 在那里发现了所有 HIV-1 亚型和许多重组体。 事实上，在 25 年前的 1980 年代中期，金沙萨的 HIV-1 基因多样性高于目前在世界任何其他地方发现的基因多样性。
   2. 两个最古老的 HIV-1 分离株位于金沙萨，一个来自 1959 年获得的血液样本，第二个来自 1960 年获得的淋巴结活检。
   3. 对保存多年的血清样本进行的检测表明，在带孩子到金沙萨伦巴区一家五岁以下诊所就诊的母亲中，1970 年的 HIV 感染率为 0.25%，1980 年为 3.0%。
   4. 20 世纪 80 年代中期，金沙萨和布拉柴维尔普通成年人口中的艾滋病毒感染率已经在 5% 到 8% 之间，而在中非其他大城市雅温得、杜阿拉和利伯维尔则要低得多。
   5. 在 1960 年代可能在刚果感染的比利时国民中，回顾性地诊断出几例经血清学证实的艾滋病病例。

   剩下的问题是了解在 20 世纪中叶（而非其他地方）促进该人群中 HIV-1 出现的因素。 长期以来，这主要归因于中非的城市化进程。 殖民主义者创造了成年男性远远超过女性的城市，导致城市卖淫的发展，因此最终 HIV-1 遇到了有利于其性传播的条件，最初是在妓女和她们的客户中，沿着当时的路线后来于 1980 年代在内罗毕被记录下来。

   卖淫确实很有可能最终在金沙萨/布拉柴维尔 HIV-1 的出现中发挥了重要作用。 然而，在很长一段时间内，这两个城市的卖淫活动都属于“软”、低风险的类型：自由妇女（ndumbas）有3-4个固定客户，她们提供的不仅仅是性服务，还包括多元化的服务。 （做饭、洗衣、理发、交谈）以换取定期的经济支持，而不是每次性交收取固定费用。 大约在 1960 年左右，出现了高风险卖淫，妇女每天可以与 3-4 个不同的客户发生性关系，每年多达 1000 个，在名为火烈鸟的新场所周围，附近有简陋房间的酒吧，国家获得独立所引发的社会和经济变革。

   几年来，我们一直在研究通过善意的医疗干预导致 HIV 早期扩散的可能性。 长期以来，由于早期的医药产品效果不佳，治疗热带和其他传染病的药物必须通过不断重复使用且消毒不当的注射器和针头静脉内给药，这可能会导致血液传播-传播的病毒。 当时无法意识到这种风险，最初是因为此类病毒的存在是未知的，而且还因为丙型肝炎病毒 (HCV) 的急性感染通常只会引起轻微的非特异性疾病，而大多数成年人已经被感染他们在童年时期感染了乙型肝炎病毒 (HBV)，因此在他们接受热带病治疗时已具备免疫力。

   在埃及，数百万人在控制血吸虫病的干预措施中感染了 HCV，这表明医源性流行病确实可以达到大规模。 在一项针对几内亚比绍老年人的基于社区的研究中，我们表明 HIV-2 流行病也可能主要是医源性的，通过治疗非洲锥虫病和使用肌肉注射链霉素（因仪式期间的传播而加强）的肠胃外治疗结核病在集体仪式中切除阴蒂），这导致了 40 到 50 年前另一种由猿猴转变为人类的逆转录病毒的出现。 后一项研究之所以可行，是因为 HIV-2 仅使死亡率增加 2 到 3 倍，而 HIV-1 使死亡率增加 10 倍。

   我们假设相同的医疗干预措施或其他基于大量注射药物的干预措施也可能在大致相同的时间促进了中非 HIV-1 的出现。 由于与 HIV-1 感染相关的高死亡率，不可能直接检验这一假设。 然而，HCV 和 HTLV-1（与延长存活相容的病毒）感染可用作病毒非肠道传播的标记，以间接确定这些干预措施是否可能导致 HIV-1 的出现。

   然后，我们对中非的老年人（55-60 岁或以上）进行了两项流行病学研究。 在喀麦隆南部的埃博洛瓦，超过一半的老年人是 HCV 血清阳性，HCV 血清阳性主要与奎宁静脉内治疗疟疾有关，也与集体仪式中男孩的传统包皮环切术有关。 在中非共和国西南部的诺拉地区，HCV 血清阳性与 1950 年之前非洲锥虫病的治疗有关，而 HTLV-1 感染与预防性注射喷他脒（1947 年至 1953 年间用于预防锥虫病）和输血有关。

   在这种情况下，尝试评估肠胃外传播是否可能在半个世纪前在金沙萨出现 HIV-1 方面发挥了作用，使用相同的两个代理，HCV 和 HTLV-1 感染，这将是相关的。

   1.2 中非丙型肝炎病毒感染情况

   非洲是成年人口中 HCV 流行率最高的大陆。 在中非，6% 的成年人为 HCV 血清阳性，而西非为 2.4%，东部和南部非洲为 1.6%3。 在非洲中部的许多地区，HCV 流行率随着年龄的增长而急剧增加，远远超出了随着时间的推移累积暴露的预期。 由于 HCV 仅存在适度的异性恋和垂直传播，因此通常认为这种传播大部分发生在肠胃外，通过注射、输血、免疫接种和划痕。 现在已知，除非首先将针头插入病毒血症个体的静脉，否则 HCV 的肠胃外传播是相当无效的。 这是导致埃及大规模流行病的机制，在 1960 年代早期通过静脉注射锑药物控制血吸虫病的运动中，大量个体被感染。

   在撒哈拉以南非洲，喀麦隆是 HCV 流行病学调查最彻底的国家。 几项研究记录了雅温得以及许多南部农村社区的丙型肝炎病毒高流行率。 这些研究的综合证明了队列效应：在许多地区，1945 年以前出生的人的 HCV 患病率为 40-50%，1960 年左右出生的人逐渐下降到 15%，1970 年以后出生的人只有 3-4%。 在几项喀麦隆研究中，HCV 流行率在 1935 年左右出生日期对应的人群中达到顶峰。 此外，分在殖民时代的最后几十年。 如前所述，在这些高流行社区之一，静脉注射抗疟药是 HCV 感染的主要危险因素。 因此，如果在 Pan troglodytes troglodytes chimpanzee 居住的几个地区进行医疗干预期间，HCV 血源性病毒大量传播，那么最终成为 HIV-1 的 SIVcpz 可能会发生相同的扩增。

   在刚果民主共和国，仅在一项研究中测量了 HCV 流行率。 在金沙萨性工作者中，HCV 流行率随着年龄的增长而增加，在 41-55 岁的人群中达到 21%。 由于丙型肝炎病毒的性传播是相当无效的，这种流行一定程度上反映了一般成年人群中的流行。 在 31-55 岁的孕妇中，HCV 感染率仅为 5.6%，但可以推测其中很少有人年龄超过 40 岁。

2. 目标

我们的假设是，在 20 世纪中叶，使用消毒不当的注射器和针头对各种传染病进行静脉内治疗导致了 HCV 和 HTLV-1 在金沙萨市内的传播，这也可能促进了早期的HIV-1的出现。

这项研究的目标是：

1. 以确定 HCV 血清阳性（主要结果）是否与过去针对热带和其他疾病的静脉内治疗有关，尤其是在 1980 年之前的时期。
2. 通过基于从老年人身上获得的当地 HCV 分离株测序的分子钟方法重建金沙萨 HCV 的过去动态，并确定这种血源性病毒发生最大传播的时期。
3. 以确定相同的医疗干预是否与 HTLV-1 的传播有关（次要结果）。
4. 有助于更好地了解刚果民主共和国 HCV 和 HTLV-1 感染的流行病学。