História epidêmica e transmissão iatrogênica de vírus transmitidos pelo sangue em Kinshasa em meados do século XX

1. Fundo

   1.1 O surgimento do HIV

   A pandemia de HIV/AIDS causou até agora cerca de 29 milhões de mortes, enquanto 33 milhões de pessoas vivem atualmente com HIV. Mesmo que isso não tenha impacto direto no curso futuro da epidemia, é importante tentar entender os fatores que permitiram o surgimento bem-sucedido do HIV-1, primeiro como uma obrigação moral para com as vítimas, e depois tirar lições que poderia, em última análise, ajudar a humanidade a evitar enfrentar ameaças semelhantes no futuro.

   Agora não há dúvida de que a fonte do grupo M do HIV-1 (a cepa que causa a pandemia) é o chimpanzé Pan troglodytes troglodytes da África central. Este primata habita o sul dos Camarões, Gabão, Guiné Equatorial, República do Congo, sudoeste da República Centro-Africana (RCA), o enclave de Cabinda e uma pequena parte da República Democrática do Congo (RDC) (a área de Mayombe a norte de o Rio). Pensa-se que a transmissão original entre espécies, do chimpanzé para o homem, ocorreu por volta do início do século XX, provavelmente através da manipulação da carne do chimpanzé por um caçador ou cozinheiro, de modo que o ancestral comum do grupo M existiu nos humanos por volta de 1910-1920. É extremamente improvável que este primeiro humano infectado tenha vivido na RDC, onde as populações de Pan troglodytes troglodytes eram muito pequenas. O vírus então se disseminou lentamente ao longo das rotas comerciais, chegando a Léopoldville e Brazzaville o mais tardar em 1959.

   É nessa grande conurbação binacional que o vírus conseguiu florescer e se diversificar, conforme corroboram várias descobertas:

   1. A maior diversidade genética do HIV-1 é encontrada em Kinshasa e Brazzaville. Todos os subtipos de HIV-1 e muitos recombinantes foram encontrados lá. De fato, a diversidade genética do HIV-1 em Kinshasa em meados da década de 1980, 25 anos atrás, era maior do que a encontrada atualmente em qualquer outra parte do mundo.
   2. Os dois isolados mais antigos do HIV-1 foram localizados em Kinshasa, um de uma amostra de sangue obtida em 1959 e o segundo de uma biópsia de linfonodo obtida em 1960.
   3. O teste de coleções de soro armazenadas por anos mostrou que entre as mães que trazem seus filhos para uma clínica para menores de cinco anos no distrito de Lemba em Kinshasa, a prevalência do HIV foi de 0,25% em 1970 e 3,0% em 1980.
   4. A prevalência do HIV entre a população adulta geral de Kinshasa e Brazzaville em meados da década de 1980 já estava entre 5 e 8%, enquanto era muito menor em Yaoundé, Douala e Libreville, as outras grandes cidades da África central.
   5. Vários casos sorologicamente comprovados de AIDS foram diagnosticados retrospectivamente entre cidadãos belgas que provavelmente foram infectados no Congo na década de 1960.

   A questão que fica é entender os fatores que facilitaram o surgimento do HIV-1 nessa população em meados do século XX (e não em outros lugares). Durante muito tempo, isso foi atribuído essencialmente à urbanização da África central. Os colonialistas criaram cidades em que os homens adultos superavam em muito as mulheres, levando ao desenvolvimento da prostituição urbana, de modo que, eventualmente, o HIV-1 encontrou condições propícias para sua propagação sexual, inicialmente entre prostitutas e seus clientes, nos moldes do que era mais tarde a ser documentado em Nairóbi na década de 1980.

   É realmente muito provável que a prostituição tenha desempenhado um papel substancial no surgimento do HIV-1 em Kinshasa/Brazzaville. No entanto, durante muito tempo, a prostituição nestas duas cidades foi mais do tipo "leve", de baixo risco: as mulheres livres (ndumbas) tinham 3-4 clientes regulares, aos quais forneciam não apenas sexo, mas serviços diversificados (cozinhar, lavar roupa, pentear, conversar) em troca de apoio financeiro regular em vez de uma taxa fixa por relação sexual. A prostituição de alto risco, em que as mulheres podiam fazer sexo com 3-4 clientes diferentes todos os dias, até mil por ano, surgiu apenas por volta de 1960, em torno de novos espaços denominados flamingos, bares com salas rudimentares próximos, no contexto da profunda mudanças sociais e econômicas provocadas pela adesão do país à independência.

   Por vários anos, temos investigado a possibilidade de que parte da expansão inicial do HIV tenha ocorrido por meio de intervenções médicas bem-intencionadas. Durante muito tempo, porque os primeiros produtos farmacêuticos eram pouco eficazes, os medicamentos para o tratamento de doenças tropicais e outras infecciosas tiveram de ser administrados por via intravenosa, através de seringas e agulhas continuamente reutilizadas e mal esterilizadas, permitindo potencialmente a transmissão de sangue vírus transmitidos. Esse risco não pôde ser avaliado na época, inicialmente porque a existência desses vírus era desconhecida, mas também porque a infecção aguda pelo vírus da hepatite C (HCV) geralmente causava apenas uma doença leve e inespecífica, enquanto a maioria dos adultos já havia sido infectado com o vírus da Hepatite B (VHB) durante a infância, de modo que estivessem imunes quando recebessem tratamentos contra doenças tropicais.

   No Egito, milhões foram infectados pelo HCV durante as intervenções para o controle da esquistossomose, demonstrando que as epidemias iatrogênicas podem de fato atingir uma escala massiva. Em um estudo comunitário de idosos na Guiné-Bissau, mostramos que a epidemia de HIV-2 também pode ter sido amplamente iatrogênica, por meio do tratamento da tripanossomíase africana e do tratamento parenteral da tuberculose com estreptomicina intramuscular (aumentada pela transmissão durante rituais excisão do clitóris em cerimônias coletivas), o que contribuiu para o surgimento desse outro retrovírus símio-virado-humano há 40 a 50 anos. Este último estudo foi possível porque o HIV-2 aumenta a mortalidade apenas 2 a 3 vezes, em contraste com o HIV-1, que aumenta a mortalidade 10 vezes.

   Nossa hipótese é que as mesmas intervenções médicas, ou outras baseadas na administração em massa de drogas parenterais, também podem ter facilitado, aproximadamente ao mesmo tempo, a emergência do HIV-1 na África central. Devido à alta mortalidade associada à infecção pelo HIV-1, não é possível examinar essa hipótese diretamente. No entanto, infecções por HCV e HTLV-1 (vírus compatíveis com uma sobrevida prolongada) podem ser usadas como marcadores para a transmissão parenteral de vírus, para determinar indiretamente se essas intervenções podem ter contribuído para o surgimento do HIV-1.

   Em seguida, realizamos dois estudos epidemiológicos de indivíduos idosos (com idade entre 55 e 60 anos ou mais) na África central. Em Ebolowa, no sul de Camarões, onde mais da metade dos idosos são soropositivos para o VHC, a soropositividade para o VHC foi associada principalmente ao tratamento intravenoso da malária com quinino e também à circuncisão tradicional de meninos em cerimônias de grupo. Na região de Nola, no sudoeste da CAR, a soropositividade do HCV foi associada ao tratamento da tripanossomíase africana antes de 1950, enquanto a infecção pelo HTLV-1 foi associada a injeções profiláticas de pentamidina (para a prevenção da tripanossomíase, entre 1947 e 1953) e a transfusões.

   Neste contexto, seria relevante tentar avaliar se a transmissão parenteral pode ter desempenhado um papel na emergência do HIV-1 em Kinshasa meio século atrás, usando os mesmos dois proxies, infecções por HCV e HTLV-1.

   1.2 Infecção pelo vírus da hepatite C na África central

   A África é o continente com a maior prevalência de HCV entre sua população adulta. Na África central, 6% dos adultos são soropositivos para HCV, em comparação com 2,4% na África Ocidental e 1,6% na África Oriental e Austral3. Em muitas áreas da África central, a prevalência do HCV aumenta acentuadamente com a idade, muito além do que se poderia esperar da exposição cumulativa ao longo do tempo. Uma vez que existe apenas uma modesta transmissão heterossexual e vertical do HCV, geralmente se pensa que a maior parte dessa transmissão ocorreu por via parenteral, por meio de injeções, transfusões, imunizações e escarificações. Sabe-se agora que a transmissão parenteral do HCV é bastante ineficaz, a menos que a agulha tenha sido primeiro inserida na veia de um indivíduo virêmico. Esse foi o mecanismo que impulsionou a massiva epidemia no Egito, onde um grande número de indivíduos foi infectado no início da década de 1960 durante as campanhas de controle da esquistossomose por meio de injeções intravenosas de antimoniais.

   Na África subsaariana, Camarões é o país onde a epidemiologia do HCV foi mais bem investigada. Vários estudos documentaram uma alta prevalência de HCV, em Yaoundé, mas também em muitas comunidades rurais do sul. Uma síntese desses estudos demonstrou um efeito de coorte: em muitas áreas, a prevalência do HCV foi de 40-50% entre os indivíduos nascidos antes de 1945, diminuindo progressivamente para 15% para os nascidos por volta de 1960 e apenas 3-4% para os nascidos após 1970. Em vários estudos camaroneses, a prevalência do HCV atingiu o pico em coortes correspondentes às datas de nascimento por volta de 1935. Além disso, as análises do relógio molecular revelaram que o número de camaroneses infectados com HCV começou a aumentar exponencialmente por volta de 1920 para o genótipo 4 e por volta de 1940 para os genótipos 1 e 2. Como outros modos de transmissão são bastante ineficazes, isso implica uma transmissão iatrogênica maciça do vírus nas últimas décadas da era colonial. Conforme mencionado, em uma dessas comunidades de alta prevalência, a administração de antimaláricos intravenosos foi o principal fator de risco para infecção pelo HCV. Conclui-se que se o vírus HCV transmitido pelo sangue foi massivamente transmitido durante intervenções médicas em várias áreas habitadas pelo chimpanzé Pan troglodytes troglodytes, a mesma amplificação pode ter ocorrido com o SIVcpz que eventualmente se tornou HIV-1.

   Na RDC, a prevalência do HCV foi medida em apenas um estudo. Entre as trabalhadoras do sexo de Kinshasa, a prevalência do VHC aumentou com a idade e atingiu 21% na faixa etária de 41 a 55 anos. Como a transmissão sexual do HCV é bastante ineficaz, essa prevalência deve ter refletido até certo ponto a prevalência na população adulta em geral. Entre as mulheres grávidas de 31 a 55 anos, a prevalência de HCV foi de apenas 5,6%, mas pode-se presumir que poucas delas tinham mais de 40 anos.

2. Objetivos

Nossa hipótese é que o tratamento intravenoso de várias doenças infecciosas com seringas e agulhas mal esterilizadas contribuiu para a transmissão do HCV e HTLV-1 na cidade de Kinshasa em meados do século XX, e que isso também pode ter facilitado o início surgimento do HIV-1.

Os objetivos deste estudo serão:

1. determinar se a soropositividade do VHC (resultado primário) está associada a tratamentos intravenosos anteriores contra doenças tropicais e outras, especialmente durante o período anterior a 1980.
2. reconstruir a dinâmica passada do HCV em Kinshasa através de métodos de relógio molecular baseados no sequenciamento de isolados locais de HCV obtidos de indivíduos idosos e determinar o período durante o qual ocorreu a transmissão máxima desse vírus transmitido pelo sangue.
3. determinar se as mesmas intervenções médicas estavam associadas à transmissão do HTLV-1 (desfecho secundário).
4. contribuir para uma melhor compreensão da epidemiologia das infecções por HCV e HTLV-1 na RDC.