Epidemihistorie og iatrogen overførsel af blodbårne vira i midten af ​​det 20. århundrede Kinshasa

1. Baggrund

   1.1 Fremkomsten af ​​HIV

   Hiv/aids-pandemien har indtil videre forårsaget omkring 29 millioner dødsfald, mens 33 millioner individer i øjeblikket lever med hiv. Selvom dette ikke vil have nogen direkte indvirkning på det fremtidige forløb af epidemien, er det vigtigt at forsøge at forstå de faktorer, der gjorde det muligt for den vellykkede fremkomst af HIV-1, først som en moralsk forpligtelse over for ofrene, og derefter at drage erfaringer, som kunne i sidste ende hjælpe menneskeheden til at undgå at stå over for lignende trusler i fremtiden.

   Der er nu ingen tvivl om, at kilden til HIV-1 gruppe M (stammen, der forårsager pandemien) er Pan troglodytes troglodytes chimpansen i Centralafrika. Denne primat bor i det sydlige Cameroun, Gabon, Ækvatorialguinea, Congo-republikken, den sydvestlige del af Den Centralafrikanske Republik (CAR), Cabinda-enklaven og en lille del af Den Demokratiske Republik Congo (DRC) (Mayombe-området nord for floden). Det menes, at den oprindelige overførsel på tværs af arter, fra chimpanse til menneske, fandt sted omkring begyndelsen af ​​det 20. århundrede, sandsynligvis gennem manipulation af chimpansekød af en jæger eller en kok, således at den fælles forfader til gruppe M eksisterede hos mennesker omkring 1910-1920. Det er yderst usandsynligt, at dette allerførste inficerede menneske levede i DRC, hvor populationerne af Pan troglodytes troglodytes var meget små. Virussen spredte sig derefter langsomt langs handelsruter og nåede til sidst Léopoldville og Brazzaville senest i 1959.

   Det er i dette store bi-nationale byområde, at virussen formåede at blomstre og diversificere, hvilket understøttes af flere resultater:

   1. Den bredeste genetiske mangfoldighed af HIV-1 findes i Kinshasa og Brazzaville. Alle HIV-1-undertyper og mange rekombinanter er blevet fundet der. Faktisk var den genetiske mangfoldighed af HIV-1 i Kinshasa i midten af ​​1980'erne, for femogtyve år siden, højere end den, der i øjeblikket findes i nogen anden del af verden.
   2. De to ældste isolater af HIV-1 er blevet lokaliseret i Kinshasa, det ene fra en blodprøve opnået i 1959 og det andet fra en lymfeknudebiopsi opnået i 1960.
   3. Test af serumsamlinger, der er lagret i årevis, viste, at blandt mødre, der bragte deres børn til en klinik under fem år i Lemba-distriktet i Kinshasa, var hiv-prævalensen 0,25 % i 1970 og 3,0 % i 1980.
   4. HIV-prævalensen blandt den almindelige voksne befolkning i Kinshasa og Brazzaville i midten af ​​1980'erne var allerede mellem 5 og 8%, mens den var langt lavere i Yaoundé, Douala og Libreville, de andre store byer i det centrale Afrika.
   5. Adskillige serologisk påviste tilfælde af AIDS blev diagnosticeret retrospektivt blandt belgiske statsborgere, som sandsynligvis blev smittet i Congo i 1960'erne.

   Det tilbageværende spørgsmål er at forstå de faktorer, der lettede fremkomsten af ​​HIV-1 i denne befolkning i midten af ​​det 20. århundrede (og ikke andre steder). I lang tid er dette hovedsagelig blevet tilskrevet urbaniseringen af ​​det centrale Afrika. Kolonialisterne skabte byer, hvor voksne mænd var langt flere end kvinder, hvilket førte til udviklingen af ​​byprostitution, så hiv-1 til sidst stødte på forhold, der var gunstige for dets seksuelle spredning, til at begynde med blandt prostituerede og deres klienter, på linje med hvad der var senere at blive dokumenteret i Nairobi i 1980'erne.

   Det er faktisk meget sandsynligt, at prostitution i sidste ende spillede en væsentlig rolle i fremkomsten af ​​HIV-1 i Kinshasa/Brazzaville. Men i en lang periode var prostitution i disse to byer snarere af en "blød", lavrisiko-type: frie kvinder (ndumbas) havde 3-4 faste klienter, som de ikke kun leverede sex, men også forskellige tjenester til. (madlavning, tøjvask, frisør, have en samtale) til gengæld for regelmæssig økonomisk støtte frem for et fast gebyr pr. samleje. Højrisikoprostitution, hvor kvinder kunne have sex med 3-4 forskellige klienter hver dag, op til tusind om året, dukkede kun op omkring 1960, omkring nye spillesteder kaldet flamingoer, barer med rudimentære lokaler i nærheden, i sammenhæng med den dybe sociale og økonomiske ændringer foranlediget af landets tiltrædelse til uafhængighed.

   I flere år har vi undersøgt muligheden for, at noget af den tidlige udvidelse af hiv skete gennem velmente medicinske indgreb. I lang tid, fordi de tidlige farmaceutiske produkter var dårligt effektive, skulle lægemidler til behandling af tropiske og andre infektionssygdomme administreres intravenøst ​​gennem sprøjter og kanyler, der kontinuerligt blev genbrugt og dårligt steriliseret, hvilket potentielt muliggjorde overførsel af blod -bårne vira. Denne risiko kunne ikke påskønnes på det tidspunkt, først fordi eksistensen af ​​sådanne vira var ukendt, men også fordi akut infektion med hepatitis C-virus (HCV) generelt kun forårsagede en mild uspecifik sygdom, mens de fleste voksne allerede var blevet smittet med hepatitis B-virus (HBV) i barndommen, så de var immune, da de modtog behandlinger mod tropesygdomme.

   I Egypten blev millioner inficeret med HCV under interventioner til kontrol af schistosomiasis, hvilket viser, at iatrogene epidemier faktisk kan nå et massivt omfang. I en samfundsbaseret undersøgelse af ældre individer i Guinea-Bissau viste vi, at HIV-2-epidemien også i vid udstrækning kunne have været iatrogen, gennem behandling af afrikansk trypanosomiasis og parenteral behandling af tuberkulose med intramuskulær streptomycin (forøget ved overførsel under ritualer) udskæring af klitoris i kollektive ceremonier), hvilket bidrog til fremkomsten af ​​denne anden abe, der blev menneskelig retrovirus for 40 til 50 år siden. Denne sidste undersøgelse var mulig, fordi HIV-2 kun øger dødeligheden 2 til 3 gange, i modsætning til HIV-1, som øger dødeligheden 10 gange.

   Vi antog, at de samme medicinske indgreb, eller andre baseret på masseadministration af parenterale lægemidler, også kan have lettet, på nogenlunde samme tidspunkt, fremkomsten af ​​HIV-1 i det centrale Afrika. På grund af den høje dødelighed forbundet med HIV-1-infektion, er det ikke muligt at undersøge denne hypotese direkte. Imidlertid kan HCV- og HTLV-1-infektioner (vira, der er kompatible med en forlænget overlevelse)-infektioner bruges som markører for parenteral transmission af vira for indirekte at bestemme, om disse indgreb kan have bidraget til fremkomsten af ​​HIV-1.

   Derefter gennemførte vi to epidemiologiske undersøgelser af ældre personer (i alderen 55-60 år eller derover) i det centrale Afrika. I Ebolowa, det sydlige Cameroun, hvor mere end halvdelen af ​​de ældre er HCV-seropositive, var HCV-seropositivitet hovedsageligt forbundet med intravenøs behandling af malaria med kinin, og også med traditionel omskæring af drenge i gruppeceremonier. I Nola-regionen i det sydvestlige CAR var HCV-seropositivitet forbundet med behandlingen af ​​afrikansk trypanosomiasis før 1950, mens HTLV-1-infektion var forbundet med profylaktiske injektioner af pentamidin (til forebyggelse af trypanosomiasis, mellem 1947 og 1953) og med transfusioner.

   I denne sammenhæng ville det være relevant at forsøge at vurdere, om parenteral transmission kunne have spillet en rolle i fremkomsten af ​​HIV-1 i Kinshasa for et halvt århundrede siden, ved at bruge de samme to proxyer, HCV- og HTLV-1-infektioner.

   1.2 Hepatitis C-virusinfektion i Centralafrika

   Afrika er det kontinent med den højeste HCV-prævalens blandt sin voksne befolkning. I det centrale Afrika er 6 % af voksne HCV-seropositive sammenlignet med 2,4 % i Vestafrika og 1,6 % i det østlige og sydlige Afrika3. I mange områder i det centrale Afrika stiger HCV-prævalensen stejlt med alderen, langt ud over, hvad der kunne forventes af kumulativ eksponering over tid. Da der kun er en beskeden heteroseksuel og vertikal overførsel af HCV, har det generelt været antaget, at det meste af denne overførsel skete parenteralt gennem injektioner, transfusioner, immuniseringer og scarifications. Det er nu kendt, at den parenterale transmission af HCV er ret ineffektiv, medmindre nålen først var blevet indsat i venen hos et viremisk individ. Dette var den mekanisme, der drev den massive epidemi i Egypten, hvor et stort antal individer blev inficeret i begyndelsen af ​​1960'erne under kampagner for kontrol af schistosomiasis gennem intravenøse injektioner af antimoniske lægemidler.

   I Afrika syd for Sahara er Cameroun det land, hvor epidemiologien af ​​HCV er blevet mest grundigt undersøgt. Adskillige undersøgelser dokumenterede en høj HCV-prævalens i Yaoundé, men også i mange landlige sydlige samfund. En syntese af disse undersøgelser viste en kohorteeffekt: I mange områder var HCV-prævalensen 40-50% blandt individer født før 1945, gradvist faldende til 15% for dem, der er født omkring 1960 og kun 3-4% for dem, der er født efter 1970. I flere Camerounske undersøgelser toppede HCV-prævalensen i kohorter svarende til fødselsdato omkring 1935. Desuden afslørede molekylære uranalyser, at antallet af camerounere inficeret med HCV begyndte at stige eksponentielt omkring 1920 for genotype 4 og omkring 1940 for genotype 1 og 2. Da andre transmissionsmåder er ret ineffektive, indebærer dette en massiv iatrogen transmission af virussen i de sidste par årtier af kolonitiden. Som nævnt var administration af intravenøse antimalariamidler i et af disse højprævalenssamfund den vigtigste risikofaktor for HCV-infektion. Det følger heraf, at hvis den blodbårne HCV-virus blev overført massivt under medicinske indgreb i flere områder beboet af Pan troglodytes troglodytes-chimpansen, kunne den samme amplifikation være sket med SIVcpz, som til sidst blev til HIV-1.

   I DRC er HCV-prævalensen kun blevet målt i én undersøgelse. Blandt Kinshasa-sexarbejdere steg HCV-prævalensen med alderen og nåede 21 % hos dem i alderen 41-55 år. Da den seksuelle overførsel af HCV er ret ineffektiv, må denne prævalens til en vis grad have afspejlet prævalensen i den generelle voksne befolkning. Blandt gravide kvinder i alderen 31-55 år var HCV-prævalensen kun 5,6 %, men man kan formode, at få af dem var i alderen mere end 40 år.

2. Mål

Vores hypotese er, at de intravenøse behandlinger af forskellige infektionssygdomme med dårligt steriliserede sprøjter og nåle bidrog til overførslen af ​​HCV og HTLV-1 i byen Kinshasa i midten af ​​det 20. århundrede, og at dette lige så godt kunne have lettet den tidlige fremkomsten af ​​HIV-1.

Målene for denne undersøgelse vil være:

1. at bestemme om HCV seropositivitet (primært resultat) er forbundet med tidligere intravenøse behandlinger mod tropiske og andre sygdomme, især i perioden før 1980.
2. at rekonstruere den tidligere dynamik af HCV i Kinshasa gennem molekylære urmetoder baseret på sekventering af lokale HCV-isolater opnået fra ældre individer og bestemme den periode, hvor maksimal transmission af denne blodbårne virus fandt sted.
3. at bestemme, om de samme medicinske indgreb var forbundet med overførslen af ​​HTLV-1 (sekundært resultat).
4. at bidrage til en bedre forståelse af epidemiologien af ​​HCV- og HTLV-1-infektioner i DRC.