Étude de la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques à partir d'un donneur lié à un mésappariement d'haplotype ou d'un donneur non apparenté chez des patients âgés

La greffe allogénique (Allo) de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) est une procédure curative reconnue pour les hémopathies malignes. Il est maintenant bien connu que cette propriété est liée à l'effet greffon contre tumeur (GVT) développé à partir des cellules immunocompétentes contenues dans ou générées à partir du greffon donneur. Pendant des années, cependant, et malgré cette activité antitumorale unique, Allo-HSCT a été limité à un nombre limité de patients en raison de deux limitations majeures : la toxicité de la procédure et l'absence de donneur pour chaque patient. Plus récemment, la scène a radicalement changé en ce qui concerne ces deux contraintes. Au cours de la dernière décennie, de nombreuses études ont établi la faisabilité de l'Allo-HSCT chez les patients âgés, mais la disponibilité de la MRD est encore moins fréquente chez les personnes âgées, probablement liée à une contre-indication médicale au don de greffe ou au décès d'un frère ou d'une sœur. Les DU sont couramment utilisés mais associés à une incidence élevée de GVHD. Par rapport aux populations plus jeunes, la GCSH non apparentée au sang de cordon est rarement pratiquée dans cette population et son nombre diminue avec l'âge en raison du risque redouté de complications infectieuses létales supposées accrues liées à l'effet de la reconstitution immunitaire retardée chez les personnes âgées. Ainsi, le besoin de donneurs alternatifs permettant une transplantation sûre et efficace n'est toujours pas satisfait. En conséquence, dans l'ensemble, malgré le fait que la faisabilité de l'Allo-GCSH a été établie chez les patients les plus âgés, tous ces manques contribuent à terme à maintenir un faible taux d'allo-GCSH réalisé dans une population avec l'incidence plus élevée d'hémopathies malignes qui se présentent habituellement avec le pronostic le plus sombre.

Il est donc essentiel de développer des stratégies thérapeutiques innovantes et efficaces répondant à ce besoin médical non satisfait. Dans cette perspective, Haplo-HSCT pourrait représenter une partie de la réponse dans cette population âgée. Il offre l'avantage potentiel d'offrir une détermination rapide du donneur pour pratiquement chaque patient. De plus, nos données suggèrent que chez les personnes âgées haplo-HSCT utilisant un greffon rempli de T, RIC et PT-HDCy présentent un faible NRM et conservent un effet antitumoral malgré une faible incidence de GVHD. Ils suggèrent également que l'haplo-HSCT peut conduire à de meilleurs résultats que l'URD-HSCT comme alternative à la MRD-HSCT. Il peut également être associé à des coûts inférieurs (pas d'achat de greffe et faible taux de complications post-transplantation) et à une meilleure qualité de vie probablement liée à un faible taux de GVHDc. De plus la conduite d'un tel essai à un moment où la diffusion de la stratégie dans cette population ne fait que commencer est vraiment cruciale avant une large diffusion incontrôlée.

Les investigateurs proposent d'aborder cette question en comparant prospectivement ces 2 stratégies chez des patients âgés sans MRD, en termes d'efficacité, de sécurité et incluant l'étude d'évaluation prospective de la qualité de vie (QOL). Ils conduiront un essai de phase III national, multicentrique, ouvert, comparatif et randomisé chez des patients atteints d'hémopathies malignes justifiant une allo-GCSH d'un donneur alternatif lorsqu'un MRD n'a pas été identifié.

Lorsque la recherche de MRD est reconnue comme un échec, les patients seront inclus dans l'essai clinique après consentement éclairé et randomisés dans les deux stratégies basées sur la recherche de donneur :

• Groupe de référence : groupe de donneurs non apparentés
• Groupe de recherche : Haplo Donor Group

Les enquêteurs utiliseront un paramètre composite englobant les trois principales causes d'échec : décès, rechute et cGVHD grave (comme paramètre de substitution pour la qualité de vie). Nous analyserons les objectifs habituels de la GCSH en tant que GHVD, NRM, rechute et survie. Une étude spécifique de la qualité de vie liée à la santé des patients sera également menée à l'aide du questionnaire FACT-BMT. De plus, le succès des deux stratégies en terme d'achèvement de la greffe (détermination du donneur, réalisation de la greffe et temps pour le faire) sera comparé.