Hystérectomie par laparoscopie transabdominale ou NOTES (HALON)

l1.Objectifs de l'essai HALON Les principales questions de recherche de cet essai d'efficacité de stade 2b IDEAL sont les suivantes : une hystérectomie vNOTES (vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) est-elle au moins aussi efficace que l'approche laparoscopique transabdominale (LSC) standard pour retirer un utérus non prolapsus sans qu'il soit nécessaire de passer à une autre approche ? (conception non infériorité)

Les questions de recherche secondaires sont :

• Est-ce que plus de femmes traitées par vNOTES préfèrent quitter l'unité de soins de jour le jour de la chirurgie par rapport à LSC ?
• Les femmes traitées par vNOTES souffrent-elles moins de douleur que les femmes traitées par LSC dans la première semaine postopératoire ?
• L'ablation d'un utérus par vNOTES est-elle plus rapide par rapport à LSC ?
• Est-ce qu'un vNOTES provoque plus d'infections pelviennes ou d'autres complications par rapport au LSC ?
• Est-ce qu'un vNOTES entraîne plus de réadmissions à l'hôpital dans les 6 semaines après la chirurgie par rapport au LSC ?
• Une approche vNOTES entraîne-t-elle plus de femmes signalant une dyspareunie, moins de bien-être sexuel ou moins de qualité de vie liée à la santé à 3 ou 6 mois après la chirurgie par rapport aux femmes traitées par LSC ?
• Quels sont les coûts directs et indirects jusqu'à 6 semaines après l'intervention chirurgicale d'un vNOTES par rapport à LSC ? 2. CONCEPTION DES ESSAIS 2.1. Conception Essai d'efficacité de non-infériorité monocentrique, à simple insu, randomisé en groupes parallèles.

2.2. Essai pilote randomisé simple. 2.3. Calendrier Sur la base du nombre moyen d'hystérectomies pratiquées annuellement pour une maladie gynécologique bénigne au service d'obstétrique et de gynécologie du centre participant (168), les enquêteurs estiment que la durée du recrutement sera de 12 mois. Sur la base du suivi (6 mois) et de la période d'analyse/rapport (3 mois), la durée totale de l'étude sera de 2 ans.

2.4. Centre participant Département d'obstétrique et de gynécologie Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Belgique 3. ADMISSIBILITÉ, CONSENTEMENT ET RANDOMISATION 3.1. Dépistage et consentement préalable à la chirurgie Sont éligibles à l'inclusion toutes les femmes âgées de 18 à 70 ans, sans prolapsus utérin, nécessitant une hystérectomie pour indication bénigne.

3.2. Détermination de l'éligibilité Toutes les femmes âgées de 18 à 70 ans, quelle que soit la parité, avec un utérus non prolapsus nécessitant une hystérectomie pour indication bénigne qui consentent à participer sont éligibles à l'essai HALON et seront randomisées avant la procédure.

3.3. Randomisation Si la femme est éligible à l'essai HALON, le secrétaire de l'essai obtiendra une répartition aléatoire la veille de l'intervention. Cela se fera à l'aide d'une liste de randomisation générée par un logiciel informatique gratuit proposé par Research Randomizer (https://www.randomizer.org). La génération de séquences aléatoires sera dissimulée à l'aide d'enveloppes scellées opaques numérotées séquentiellement. L'enveloppe sera ouverte par l'aide-soignante la veille de l'intervention pour des raisons pratiques de logistique.

3.4. Patientes ayant une forte préférence pour le traitement Une minorité de femmes exprimera une nette préférence pour l'un des deux traitements (par ex. fort désir de ne pas avoir de cicatrice) et pour cette raison ne souhaitera pas être randomisé entre les traitements chirurgicaux. Pour étudier comment les résultats varient selon le choix, ces femmes pourraient être suivies exactement de la même manière que pour les femmes randomisées dans l'essai HALON. Un suivi formel non randomisé de ces femmes ne sera pas effectué pour des raisons logistiques.

3.5. Stratification de la randomisation Une procédure de randomisation bloquée sera utilisée pour éviter les déséquilibres aléatoires pour le paramètre "taille utérine".

4. ALLOCATIONS DE TRAITEMENT 4.1. Interventions chirurgicales L'investigateur principal, qui possède une formation et une expérience en laparoscopie et en NOTES, effectuera toutes les interventions chirurgicales. Il n'est donc pas aveuglé. Tous les participants vNOTES seront aveuglés par trois incisions cutanées superficielles non thérapeutiques ou "simulées" similaires à celles pratiquées avec la technique laparoscopique.

4.1.1 vNOTES hystérectomie Il s'agit de l'intervention chirurgicale pratiquée dans le volet intervention de l'essai HALON. 4.1.2 Hystérectomie LSC Il s'agit de l'intervention chirurgicale pratiquée dans le groupe témoin de l'essai HALON. 5. MESURES DE SUIVI ET DE RÉSULTATS 5.1. Évaluations cliniques 5.1.1 Les PROM de format (résultats rapportés par le patient) seront collectés à l'aide d'un questionnaire postal, qui comprendra une combinaison d'instruments de mesure spécifiques à la maladie (douleur lors des rapports sexuels mesurée par l'échelle VAS et l'échelle SSFS) et génériques (EQ-5D).

Les questionnaires postaux seront envoyés par le bureau d'essai HALON avec des enveloppes préaffranchies deux semaines avant la date d'échéance. Des rappels seront envoyés aux patients si le questionnaire n'est pas retourné dans la semaine suivant la date d'échéance et des tentatives seront faites pour contacter le patient par téléphone si le questionnaire n'est pas retourné dans les deux semaines suivant la date d'échéance.

5.1.2 Moment des évaluations Le résultat principal sera mesuré cliniquement à la fin de l'intervention chirurgicale. De plus, des PROM auront lieu à l'inclusion (douleurs lors des rapports sexuels, qualité de vie liée à la santé et bien-être sexuel), le soir de l'intervention chirurgicale (admission à l'hôpital), au cours de la première semaine postopératoire (douleurs selon les scores EVA et antalgiques) et à 3 et 6 mois (dyspareunie/bien-être sexuel/qualité de vie liée à la santé). L'évaluation du médecin clinicien aura lieu le soir de l'intervention chirurgicale (hospitalisation) et pendant les six premières semaines suivant l'intervention (infection pelvienne, complications chirurgicales, taux de réhospitalisation).

5.2. Mesure de résultat clinique primaire La proportion de femmes traitées avec succès par ablation de l'utérus par l'approche prévue sans conversion à une autre approche, en utilisant une mesure de résultat dichotomique, sera utilisée comme mesure d'efficacité.

5.3. Mesures secondaires des résultats cliniques

Les résultats secondaires suivants seront mesurés :

• La proportion de femmes admises à l'hôpital pour au moins une nuit d'observation en fonction de leur propre préférence, en tant que résultat dichotomique.
• Scores de douleur postopératoire, en tant que résultat ordinal, mesurés à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) deux fois par jour du jour 1 au jour 7, autodéclarés par les femmes participantes. Les scores VAS vont de 0 = pas de douleur à 10 = pire douleur imaginable.
• Douleur postopératoire définie par la quantité totale d'analgésiques utilisés comme décrit dans le protocole standardisé de traitement de la douleur, en tant que résultat continu.
• Infection postopératoire comme résultat dichotomique.
• Complications per- ou postopératoires selon la classification de Clavien-Dindo détectées au cours des six premières semaines de chirurgie, selon un devenir dichotomique.
• Le nombre de femmes réadmises à l'hôpital dans les 6 semaines suivant la chirurgie.
• Incidence et intensité de la dyspareunie enregistrées par les participants au départ, 3 et 6 mois par auto-déclaration à l'aide d'un questionnaire simple et d'une échelle visuelle analogique (EVA), comme résultat dichotomique et ordinal. Les scores VAS vont de 0 = pas de douleur à 10 = pire douleur imaginable.
• Bien-être sexuel au départ, à 3 et 6 mois en auto-déclarant l'échelle de fonctionnement sexuel court (SSFS). Le SSFS est un questionnaire composé de 7 questions ouvertes à choix multiples.
• Qualité de vie liée à la santé, au départ, à 3 et 6 mois en autodéclarant l'échelle EQ-5D-3L. L'échelle EQ-5D-3L est un questionnaire sur 5 domaines avec 3 questions ouvertes et une échelle allant de 0 = pire qualité de vie liée à la santé possible à 100 = meilleure qualité de vie liée à la santé possible.

• Durée de la chirurgie mesurée comme le temps en minutes entre l'insertion du cathéter vésical et la fin de la fermeture de la plaie vaginale/abdominale, en tant que résultat continu. 5.4.Les coûts directs et indirects jusqu'à 6 semaines après l'hystérectomie de la technique vNOTES par rapport à la LSC.

  6. COMPTABILITÉ ET ANALYSE 6.1. Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon pour le résultat principal de cet essai a été choisie pour donner une bonne puissance statistique pour exclure toute infériorité cliniquement importante de vNOTES par rapport à la laparoscopie et est basée sur des preuves extraites d'une étude de cohorte prospective néerlandaise. Sur la base des calculs de puissance pour le résultat principal et en supposant un taux de perte de suivi de 15 %, nous avons décidé d'inclure 66 participants à l'étude dans l'essai HALON.

6.2. Taux d'accumulation et d'attrition projetés Sur la base du nombre moyen d'hystérectomies pratiquées chaque année au département d'obstétrique et de gynécologie du centre participant (168), les enquêteurs prévoient que la durée du recrutement sera de 12 mois. Sur la base du suivi (6 mois) et de la période d'analyse/rapport (3 mois), la durée totale de l'étude sera de 2 ans. La première publication sera possible dans les quatre ans suivant le début de l'essai.

Les calculs de la taille de l'échantillon ont permis un taux de perte de 15 % au suivi. Afin de minimiser les taux d'attrition, une secrétaire de recherche dédiée sera employée pour optimiser le recrutement et le suivi.