Hysterektomi genom transabdominal laparoskopi eller NOTERA (HALON)

l1.Syften med HALON-studien De primära forskningsfrågorna för denna effektprövning i IDEAL stadium 2b är följande: är en vNOTES (vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) hysterektomi minst lika effektiv jämfört med den vanliga transabdominala laparoskopiska metoden (LSC) för att ta bort en icke-framfallen livmoder utan behov av konvertering till ett alternativt tillvägagångssätt? (icke sämre design)

Sekundära forskningsfrågor är:

• Föredrar fler kvinnor som behandlas av vNOTES att lämna dagvårdsavdelningen på operationsdagen jämfört med LSC?
• Lider kvinnor som behandlas av vNOTES av mindre smärta jämfört med kvinnor som behandlas av LSC under den första postoperativa veckan?
• Går borttagningen av en livmoder med vNOTES snabbare jämfört med LSC?
• Orsakar en vNOTES mer bäckeninfektion eller andra komplikationer jämfört med LSC?
• Resulterar en vNOTES i fler sjukhus återinläggningar inom 6 veckor efter operationen jämfört med LSC?
• Resulterar en vNOTES-metod i att fler kvinnor rapporterar dyspareuni, mindre sexuellt välbefinnande eller mindre hälsorelaterad livskvalitet 3 eller 6 månader efter operationen jämfört med kvinnor som behandlas av LSC?
• Vilka är de direkta och indirekta kostnaderna upp till 6 veckor efter det kirurgiska ingreppet av en vNOTES jämfört med LSC? 2. PROVDESIGN 2.1. Design En enkelcenter, enkelblind, parallell grupp randomiserad, icke-inferioritetseffektivitetsprövning.

2.2. Enkel pilot randomiserad studie. 2.3. Tidsschema Baserat på det genomsnittliga antalet hysterektomier som utförs årligen för benign gynekologisk sjukdom vid avdelningen för obstetrik och gynekologi på det deltagande centret (168) uppskattar utredarna att rekryteringen kommer att vara 12 månader. Baserat på uppföljningen (6 månader) och analys-/rapporteringsperioden (3 månader) kommer den totala studieperioden att vara 2 år.

2.4. Deltagande centrum Institutionen för obstetrik och gynekologi Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Belgien 3. BEHÖRIGHET, SAMTYCKE OCH RANDOMISERING 3.1. Screening och samtycke före operation Alla kvinnor i åldrarna 18 till 70 år, oavsett paritet, med en icke-prolapserad livmoder i behov av en hysterektomi för godartad indikation är berättigade till inkludering.

3.2. Fastställande av behörighet Alla kvinnor i åldrarna 18 till 70 år, oavsett paritet, med en icke-prolapserad livmoder i behov av en hysterektomi för godartad indikation som ger samtycke till deltagande är berättigade till HALON-studien och kommer att randomiseras före proceduren.

3.3. Randomisering Om kvinnan är berättigad till HALON-prövningen kommer prövningssekreteraren att få en randomiserad tilldelning dagen före operationen. Detta kommer att göras med hjälp av en randomiseringslista genererad av ett gratis datorprogram som erbjuds av Research Randomizer (https://www.randomizer.org). Den slumpmässiga sekvensgenereringen kommer att döljas med sekventiellt numrerade ogenomskinliga förseglade kuvert. Kuvertet öppnas av undersköterska dagen före operation av praktiska logistiska skäl.

3.4. Patienter med stark preferens för behandling En minoritet av kvinnorna kommer att uttrycka en tydlig preferens för en av båda behandlingarna (t. stark önskan att inte ha något ärr) och kommer av denna anledning inte att vilja bli randomiserad mellan kirurgiska behandlingar. För att undersöka hur utfallen varierar beroende på val, kunde dessa kvinnor följas upp på exakt samma sätt som för de kvinnor som randomiserades till HALON-studien. En formell icke-randomiserad uppföljning av dessa kvinnor kommer inte att göras av logistiska skäl.

3.5. Stratifiering av randomisering En blockerad randomiseringsprocedur kommer att användas för att undvika slumpmässiga obalanser för parametern 'livmoderstorlek'.

4. BEHANDLINGSTILLDELNINGAR 4.1. Kirurgiska ingrepp Huvudforskaren, som har utbildning och erfarenhet av både laparoskopi och NOTES, kommer att utföra alla kirurgiska ingrepp. Han är därför inte förblindad. Alla vNOTES-deltagare kommer att förblindas av tre ytliga icke-terapeutiska eller "skenliga" hudsnitt liknande de som görs med den laparoskopiska tekniken.

4.1.1 vNOTER hysterektomi Detta är det kirurgiska ingreppet som görs i interventionsarmen i HALON-studien. 4.1.2 LSC-hysterektomi Detta är det kirurgiska ingreppet som görs i kontrollarmen i HALON-studien. 5. UPPFÖLJNING OCH RESULTATÅTGÄRDER 5.1. Kliniska bedömningar 5.1.1 Format PROMs (patientrapporterade utfall) kommer att samlas in med hjälp av ett postalt frågeformulär, som kommer att innehålla en kombination av sjukdomsspecifika (smärta vid samlag mätt med VAS-skala och SSFS-skala) och generiska mätinstrument (EQ-5D).

Postenkäterna kommer att skickas från HALON Trial Office med portobetalda kuvert två veckor före förfallodagen. Påminnelser kommer att skickas till patienter om frågeformuläret inte returneras inom en vecka från förfallodatum och försök kommer att göras att kontakta patienten per telefon om frågeformuläret inte returneras senast två veckor efter förfallodatum.

5.1.2 Tidpunkt för bedömningar Det primära resultatet kommer att mätas kliniskt i slutet av det kirurgiska ingreppet. Dessutom kommer PROM att äga rum vid baslinjen (smärta vid samlag, hälsorelaterad livskvalitet och sexuellt välbefinnande), kvällen för det kirurgiska ingreppet (inläggning på sjukhus), under den första postoperativa veckan (smärta enligt VAS-poäng och analgetiska läkemedel) och vid 3 och 6 månader (dyspareuni/sexuellt välbefinnande/hälsorelaterad livskvalitet). Klinisk läkares bedömning kommer att äga rum på kvällen för det kirurgiska ingreppet (inläggning på sjukhus) och under de första sex veckorna efter operationen (bäckeninfektion, kirurgiska komplikationer, återinläggningsfrekvens på sjukhus).

5.2. Primärt kliniskt utfallsmått Andelen kvinnor som framgångsrikt behandlats genom att ta bort livmodern med det avsedda tillvägagångssättet utan att konvertera till ett annat tillvägagångssätt, med ett dikotomt utfallsmått, kommer att användas som ett mått på effekt.

5.3. Sekundära kliniska utfallsmått

Följande sekundära resultat kommer att mätas:

• Andelen kvinnor som lagts in på sjukhus för minst en nattobservation baserat på deras egna preferenser, som ett dikotomt resultat.
• Postoperativa smärtpoäng, som ett ordinalt utfall, mätt med en Visual Analogue Scale (VAS) två gånger dagligen från dag 1 till 7 självrapporterad av de deltagande kvinnorna. VAS-poängen sträcker sig från 0= ingen smärta till 10= värsta tänkbara smärta.
• Postoperativ smärta definierad av den totala mängden analgetika som används enligt beskrivningen i det standardiserade smärtbehandlingsprotokollet, som ett kontinuerligt resultat.
• Postoperativ infektion som ett dikotomt resultat.
• Per- eller postoperativa komplikationer enligt Clavien-Dindo-klassificeringen upptäcktes under de första sex veckorna av operationen, som ett dikotomt resultat.
• Antalet kvinnor som återinfördes på sjukhus inom 6 veckor efter operationen.
• Förekomst och intensitet av dyspareuni registrerades av deltagarna vid baslinjen, 3 och 6 månader genom självrapportering med hjälp av ett enkelt frågeformulär och en Visual Analogue Scale (VAS)-skala, som ett dikotomt och ordinalt resultat. VAS-poängen sträcker sig från 0= ingen smärta till 10= värsta tänkbara smärta.
• Sexuellt välbefinnande vid baslinjen, vid 3 och 6 månader genom självrapportering av Short Sexual Functioning Scale (SSFS). SSFS är ett frågeformulär med 7 öppna flervalsfrågor.
• Hälsorelaterad livskvalitet, vid baslinjen, vid 3 och 6 månader genom självrapportering av EQ-5D-3L-skalan. EQ-5D-3L-skalan är ett frågeformulär på 5 domäner med 3 öppna frågor och en skala från 0= sämsta möjliga hälsorelaterad livskvalitet till 100= bästa möjliga hälsorelaterad livskvalitet.

• Operationens varaktighet mäts som tiden i minuter från införandet av blåskatetern till slutet av vaginal-/buksårets stängning, som ett kontinuerligt resultat. 5.4.De direkta och indirekta kostnaderna upp till 6 veckor efter hysterektomi av vNOTES-tekniken jämfört med LSC.

  6. ÅTERFÖRING OCH ANALYS 6.1. Urvalsstorlek Provstorleken för det primära resultatet av denna studie har valts för att ge god statistisk styrka för att utesluta eventuell kliniskt viktig underlägsenhet hos vNOTES jämfört med laparoskopi och är baserad på bevis som hämtats från en holländsk prospektiv kohortstudie. Baserat på effektberäkningarna för det primära resultatet och med antagande av en förlust-till-uppföljningsgrad på 15 % beslutade vi att inkludera 66 studiedeltagare i HALON-studien.

6.2. Prognostiserade tillkomst- och förslitningsfrekvenser Baserat på det genomsnittliga antalet hysterektomier som utförs årligen vid avdelningen för obstetrik och gynekologi vid det deltagande centret (168) räknar utredarna med att rekryteringens varaktighet kommer att vara 12 månader. Baserat på uppföljningen (6 månader) och analys-/rapporteringsperioden (3 månader) kommer den totala studieperioden att vara 2 år. Den första publiceringen kommer att vara möjlig inom fyra år efter det att försöket påbörjats.

Provstorleksberäkningarna har tillåtit en uppföljningshastighet på 15 %. För att minimera avgångstakten kommer en dedikerad forskningssekreterare att anställas för att optimera rekrytering och uppföljning.