Hysterektomi ved transabdominal laparoskopi eller NOTER (HALON)

l1. Mål for HALON-studien De primære forskningsspørsmålene i denne effektstudien i IDEAL stadium 2b er som følger: er en vNOTES (vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) hysterektomi minst like effektiv sammenlignet med standard transabdominal laparoskopisk tilnærming (LSC) for fjerning en ikke-prolapsert livmor uten behov for konvertering til en alternativ tilnærming? (ikke mindreverdig design)

Sekundære forskningsspørsmål er:

• Foretrekker flere kvinner behandlet av vNOTES å forlate barnehagen på operasjonsdagen sammenlignet med LSC?
• Lider kvinner behandlet av vNOTES av mindre smerter sammenlignet med kvinner behandlet av LSC i den første postoperative uken?
• Er fjerning av livmor med vNOTES raskere sammenlignet med LSC?
• Gir en vNOTES mer bekkeninfeksjon eller andre komplikasjoner sammenlignet med LSC?
• Resulterer en vNOTES i flere sykehusreinnleggelser innen 6 uker etter operasjonen sammenlignet med LSC?
• Resulterer en vNOTES-tilnærming i at flere kvinner rapporterer dyspareuni, mindre seksuell velvære eller mindre helserelatert livskvalitet 3 eller 6 måneder etter operasjonen sammenlignet med kvinner behandlet av LSC?
• Hva er de direkte og indirekte kostnadene opptil 6 uker etter kirurgisk inngrep av en vNOTES sammenlignet med LSC? 2. PRØVEDESIGN 2.1. Design En enkeltsenter, enkeltblindet, randomisert parallellgruppe, ikke-inferioritetseffektivitetsstudie.

2.2. Enkel pilot randomisert studie. 2.3. Tidsplan Basert på gjennomsnittlig antall hysterektomier utført årlig for godartet gynekologisk sykdom ved avdelingen for obstetrikk og gynekologi ved det deltakende senteret (168), anslår etterforskerne at varigheten av rekrutteringen vil være 12 måneder. Basert på oppfølgingen (6 måneder) og analyse-/rapporteringsperioden (3 måneder) vil den totale studieperioden være 2 år.

2.4. Deltakersenter Avdeling for obstetrikk og gynekologi Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Belgia 3. KVALIFIKASJON, SAMTYKKE OG TILFELDIGHET 3.1. Screening og samtykke før operasjon Alle kvinner i alderen 18 til 70 år, uavhengig av paritet, med en ikke-prolapsert livmor som trenger en hysterektomi for godartet indikasjon er kvalifisert for inkludering.

3.2. Bestemme kvalifisering Alle kvinner i alderen 18 til 70 år, uavhengig av paritet, med en ikke-prolapsert livmor som trenger en hysterektomi for godartet indikasjon som gir samtykke til deltakelse er kvalifisert i HALON-studien og vil bli randomisert før prosedyren.

3.3. Randomisering Dersom kvinnen er kvalifisert for HALON-utprøvingen, vil prøvesekretæren få en randomisert tildeling dagen før operasjonen. Dette vil bli gjort ved å bruke en randomiseringsliste generert av et gratis dataprogram som tilbys av Research Randomizer (https://www.randomizer.org). Den tilfeldige sekvensgenereringen vil bli skjult ved å bruke sekvensielt nummererte ugjennomsiktige forseglede konvolutter. Konvolutten vil bli åpnet av helsesøster dagen før operasjon av praktiske logistiske årsaker.

3.4. Pasienter med sterk preferanse for behandling En minoritet av kvinner vil uttrykke en klar preferanse for en av begge behandlingene (f. sterkt ønske om ikke å ha arr) og vil av denne grunn ikke ønske å bli randomisert mellom kirurgiske behandlinger. For å undersøke hvordan utfallene varierer etter valg, kunne disse kvinnene følges opp på nøyaktig samme måte som for de kvinnene som ble randomisert inn i HALON-studien. En formell ikke-randomisert oppfølging av disse kvinnene vil ikke bli gjort av logistiske årsaker.

3.5. Stratifisering av randomisering En blokkert randomiseringsprosedyre vil bli brukt for å unngå tilfeldige ubalanser for parameteren 'livmorstørrelse'.

4. BEHANDLINGSTILDELINGER 4.1. Kirurgiske prosedyrer Hovedforskeren, som har opplæring og erfaring i både laparoskopi og NOTES, vil utføre alle kirurgiske prosedyrer. Han er derfor ikke blendet. Alle vNOTES-deltakere vil bli blindet av tre overfladiske ikke-terapeutiske eller "hånlige" hudsnitt som ligner på de som er gjort med den laparoskopiske teknikken.

4.1.1 vNOTER hysterektomi Dette er den kirurgiske prosedyren som utføres i intervensjonsarmen til HALON-studien. 4.1.2 LSC-hysterektomi Dette er den kirurgiske prosedyren som utføres i kontrollarmen til HALON-studien. 5. OPPFØLGING OG RESULTATTILTAK 5.1. Kliniske vurderinger 5.1.1 Format PROMs (pasientrapporterte utfall) vil bli samlet inn ved hjelp av et postalt spørreskjema, som vil inkludere en kombinasjon av sykdomsspesifikke (Smerte ved samleie målt med VAS-skala og SSFS-skala) og generiske måleinstrumenter (EQ-5D).

Spørreskjemaene sendes fra HALON Prøvekontor med portobetalte konvolutter to uker før forfallsdato. Det vil bli sendt ut påminnelser til pasienter dersom spørreskjemaet ikke er returnert innen en uke etter forfallsdato og det vil bli forsøkt å kontakte pasienten på telefon dersom spørreskjemaet ikke er returnert innen to uker etter forfall.

5.1.2 Tidspunkt for vurderinger Det primære resultatet vil bli målt klinisk ved slutten av den kirurgiske prosedyren. I tillegg vil PROMs finne sted ved baseline (smerte ved samleie, helserelatert livskvalitet og seksuell velvære), kvelden for det kirurgiske inngrepet (innleggelse på sykehus), i løpet av den første postoperative uken (smerte etter VAS-score og smertestillende legemidler) og etter 3 og 6 måneder (dyspareuni/seksuelt velvære/helserelatert livskvalitet). Klinisk legevurdering vil finne sted på kvelden for det kirurgiske inngrepet (innleggelse på sykehus) og i løpet av de første seks ukene etter operasjonen (bekkeninfeksjon, kirurgiske komplikasjoner, reinnleggelsesfrekvens).

5.2. Primært klinisk utfallsmål Andelen kvinner som er vellykket behandlet ved å fjerne livmoren ved den tiltenkte tilnærmingen uten konvertering til en annen tilnærming, ved bruk av et dikotomt utfallsmål, vil bli brukt som et mål på effekt.

5.3. Sekundære kliniske utfallsmål

Følgende sekundære utfall vil bli målt:

• Andelen kvinner som ble innlagt på sykehus for minst én natts observasjon basert på egne preferanser, som et dikotomt utfall.
• Postoperativ smerteskår, som et ordinært resultat, målt ved hjelp av en Visual Analogue Scale (VAS) to ganger daglig fra dag 1 til 7 selvrapportert av de deltakende kvinnene. VAS-skårene varierer fra 0 = ingen smerte til 10 = verst tenkelig smerte.
• Postoperativ smerte definert av den totale mengden analgetika brukt som beskrevet i den standardiserte smertebehandlingsprotokollen, som et kontinuerlig resultat.
• Postoperativ infeksjon som et dikotomt utfall.
• Per- eller postoperative komplikasjoner i henhold til Clavien-Dindo-klassifiseringen oppdaget i løpet av de første seks ukene av operasjonen, som et dikotomt utfall.
• Antall kvinner gjeninnlagt på sykehus innen 6 uker etter operasjonen.
• Forekomst og intensitet av dyspareuni registrert av deltakerne ved baseline, 3 og 6 måneder ved selvrapportering ved hjelp av et enkelt spørreskjema og en Visual Analogue Scale (VAS) skala, som et dikotomt og ordinalt utfall. VAS-skårene varierer fra 0 = ingen smerte til 10 = verst tenkelig smerte.
• Seksuelt velvære ved baseline, ved 3 og 6 måneder ved selvrapportering av Short Sexual Functioning Scale (SSFS). SSFS er et spørreskjema med 7 flervalgsspørsmål.
• Helserelatert livskvalitet, ved baseline, ved 3 og 6 måneder ved selvrapportering av EQ-5D-3L-skalaen. EQ-5D-3L skalaen er et spørreskjema på 5 domener med 3 åpne spørsmål og en skala fra 0= dårligst mulig helserelatert livskvalitet til 100= best mulig helserelatert livskvalitet.

• Varighet av operasjonen målt som tiden i minutter fra innsetting av blærekateter til slutten av lukking av vaginalt/abdominalt sår, som et kontinuerlig utfall. 5.4.De direkte og indirekte kostnadene opptil 6 uker etter hysterektomi av vNOTES-teknikken sammenlignet med LSC.

  6. PERSONLIG OG ANALYSE 6.1. Prøvestørrelse Prøvestørrelsen for det primære resultatet av denne studien er valgt for å gi god statistisk kraft for å utelukke enhver klinisk viktig underlegenhet av vNOTES sammenlignet med laparoskopi og er basert på bevis hentet fra en nederlandsk prospektiv kohortstudie. Basert på kraftberegningene for det primære resultatet og antatt en tap-til-oppfølgingsrate på 15 %, bestemte vi oss for å inkludere 66 studiedeltakere i HALON-studien.

6.2. Anslått opptjening og utmattelse Basert på gjennomsnittlig antall hysterektomier utført årlig ved avdelingen for obstetrikk og gynekologi ved det deltakende senteret (168), forventer etterforskerne at varigheten av rekrutteringen vil være 12 måneder. Basert på oppfølgingen (6 måneder) og analyse-/rapporteringsperioden (3 måneder) vil den totale studieperioden være 2 år. Første publisering vil være mulig innen fire år etter prøvestart.

Prøvestørrelsesberegningene har tillatt en oppfølgingsrate på 15 % tap. For å minimere avgang, vil en dedikert forskningssekretær bli ansatt for å optimalisere rekruttering og oppfølging.