Hysterectomie door transabdominale laparoscopie of OPMERKINGEN (HALON)

l1.Doelstellingen van het HALON-onderzoek De primaire onderzoeksvragen van dit IDEAL stadium 2b werkzaamheidsonderzoek zijn als volgt: is een vNOTES (vaginale Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) hysterectomie minstens zo effectief in vergelijking met de standaard transabdominale laparoscopische benadering (LSC) voor het verwijderen van een niet-verzakte baarmoeder zonder de noodzaak van conversie naar een alternatieve benadering? (non-inferioriteitsontwerp)

Secundaire onderzoeksvragen zijn:

• Verlaten meer vrouwen die met vNOTES worden behandeld de dagbehandeling liever op de dag van de operatie dan bij LSC?
• Hebben vrouwen behandeld met vNOTES minder pijn in vergelijking met vrouwen behandeld met LSC in de eerste week na de operatie?
• Gaat het verwijderen van een baarmoeder door vNOTES sneller in vergelijking met LSC?
• Veroorzaakt een vNOTES meer bekkenontsteking of andere complicaties in vergelijking met LSC?
• Leidt een vNOTES tot meer ziekenhuisopnames binnen 6 weken na de operatie in vergelijking met LSC?
• Leidt een vNOTES-benadering ertoe dat meer vrouwen dyspareunie, minder seksueel welzijn of minder gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven melden 3 of 6 maanden na de operatie in vergelijking met vrouwen die met LSC worden behandeld?
• Wat zijn de directe en indirecte kosten tot 6 weken na de chirurgische ingreep van een vNOTES in vergelijking met LSC? 2. PROEFOPZET 2.1. Opzet Een enkelvoudig geblindeerd, gerandomiseerd non-inferioriteitsonderzoek met parallelle groepen in één centrum.

2.2. Eenvoudige pilot gerandomiseerde trial. 2.3. Tijdschema Op basis van het gemiddelde aantal jaarlijks uitgevoerde hysterectomieën voor benigne gynaecologische aandoeningen op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het deelnemende centrum (168) schatten de onderzoekers dat de duur van de rekrutering 12 maanden zal zijn. Op basis van de follow-up (6 maanden) en de periode van analyse/rapportage (3 maanden) zal de totale onderzoeksperiode 2 jaar zijn.

2.4. Deelnemend centrum Afdeling Obstetrie en Gynaecologie Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden België 3. IN AANMERKING KOMEN, TOESTEMMING EN RANDOMISERING 3.1. Screening en toestemming voorafgaand aan de operatie Alle vrouwen van 18 tot 70 jaar, ongeacht pariteit, met een niet-verzakte baarmoeder die een hysterectomie nodig hebben voor benigne indicatie komen in aanmerking voor opname.

3.2. Geschiktheid bepalen Alle vrouwen in de leeftijd van 18 tot 70 jaar, ongeacht pariteit, met een niet-verzakte baarmoeder die een hysterectomie nodig hebben voor een goedaardige indicatie die toestemming geven voor deelname, komen in aanmerking voor deelname aan de HALON-studie en zullen voorafgaand aan de procedure worden gerandomiseerd.

3.3. Randomisatie Als de vrouw in aanmerking komt voor de HALON-studie, krijgt de secretaresse van de studie de dag voor de operatie een gerandomiseerde toewijzing. Dit wordt gedaan met behulp van een randomisatielijst die wordt gegenereerd door een gratis computersoftwareprogramma dat wordt aangeboden door Research Randomizer (https://www.randomizer.org). Het genereren van een willekeurige reeks wordt verborgen met behulp van opeenvolgend genummerde ondoorzichtige verzegelde enveloppen. Om praktische logistieke redenen wordt de envelop de dag voor de operatie door de verpleegkundig assistent geopend.

3.4. Patiënten met een sterke voorkeur voor een behandeling Een minderheid van de vrouwen zal een duidelijke voorkeur hebben voor een van beide behandelingen (bijv. sterk verlangen om geen littekens te hebben) en om deze reden niet gerandomiseerd willen worden tussen chirurgische behandelingen. Om te onderzoeken hoe uitkomsten per keuze verschillen, kunnen deze vrouwen op precies dezelfde manier worden gevolgd als de vrouwen die gerandomiseerd zijn in de HALON-studie. Een formele niet-gerandomiseerde follow-up van deze vrouwen zal om logistieke redenen niet gebeuren.

3.5. Stratificatie van randomisatie Een geblokkeerde randomisatieprocedure zal worden gebruikt om toevallige onevenwichtigheden voor de parameter 'baarmoederomvang' te voorkomen.

4. BEHANDELINGSTOEWIJZINGEN 4.1. Chirurgische ingrepen De hoofdonderzoeker, die training en ervaring heeft in zowel laparoscopie als NOTES, voert alle chirurgische ingrepen uit. Hij is dus niet verblind. Alle vNOTES-deelnemers worden verblind door drie oppervlakkige niet-therapeutische of "nep" huidincisies, vergelijkbaar met die met de laparoscopische techniek.

4.1.1 OPMERKINGEN hysterectomie Dit is de chirurgische procedure die wordt uitgevoerd in de interventiearm van de HALON-studie. 4.1.2 LSC-hysterectomie Dit is de chirurgische procedure die wordt uitgevoerd in de controle-arm van de HALON-studie. 5. FOLLOW-UP EN UITKOMSTMAATREGELEN 5.1. Klinische beoordelingen 5.1.1 Formaat PROM's (patiëntgerapporteerde uitkomsten) zullen worden verzameld met behulp van een vragenlijst per post, die een combinatie van ziektespecifieke (pijn bij geslachtsgemeenschap gemeten door VAS-schaal en SSFS-schaal) en generieke meetinstrumenten (EQ-5D) zal bevatten.

De vragenlijsten per post worden twee weken voor de uitgerekende datum verzonden vanuit het HALON Trial Office met gefrankeerde enveloppen. Als de vragenlijst niet binnen een week na de uitgerekende datum is ingeleverd, wordt een herinnering naar de patiënt gestuurd en als de vragenlijst twee weken na de uitgerekende datum niet is ingeleverd, wordt telefonisch contact opgenomen met de patiënt.

5.1.2 Timing van beoordelingen Het primaire resultaat wordt klinisch gemeten aan het einde van de chirurgische ingreep. Daarnaast vinden PROM's plaats bij baseline (pijn bij geslachtsgemeenschap, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en seksueel welzijn), de avond van de chirurgische ingreep (opname in het ziekenhuis), tijdens de eerste week na de operatie (pijn volgens VAS-scores en analgetica) en na 3 en 6 maanden (dyspareunie/seksueel welzijn/gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven). De beoordeling door de klinische arts vindt plaats op de avond van de chirurgische ingreep (opname in het ziekenhuis) en gedurende de eerste zes weken na de operatie (bekkenontsteking, chirurgische complicaties, aantal heropnames in het ziekenhuis).

5.2. Primaire klinische uitkomstmaat Het percentage vrouwen dat met succes is behandeld door de baarmoeder te verwijderen volgens de beoogde benadering zonder conversie naar een andere benadering, waarbij een dichotome uitkomstmaat wordt gebruikt, zal worden gebruikt als maatstaf voor de werkzaamheid.

5.3. Secundaire klinische uitkomstmaten

De volgende secundaire uitkomsten worden gemeten:

• Het percentage vrouwen dat op basis van hun eigen voorkeur in het ziekenhuis is opgenomen voor ten minste één nacht observatie, als een dichotome uitkomst.
• Postoperatieve pijnscores, als een ordinaal resultaat, gemeten met behulp van een Visual Analogue Scale (VAS) tweemaal daags van dag 1 tot 7, zelf gerapporteerd door de deelnemende vrouwen. De VAS-scores variëren van 0= geen pijn tot 10= ergst denkbare pijn.
• Postoperatieve pijn gedefinieerd door de totale hoeveelheid gebruikte analgetica zoals beschreven in het gestandaardiseerde pijnbehandelingsprotocol, als een continu resultaat.
• Postoperatieve infectie als dichotome uitkomst.
• Per- of postoperatieve complicaties volgens de Clavien-Dindo-classificatie gedetecteerd tijdens de eerste zes weken van de operatie, als een dichotoom resultaat.
• Het aantal vrouwen dat binnen 6 weken na de operatie weer in het ziekenhuis is opgenomen.
• Incidentie en intensiteit van dyspareunie geregistreerd door de deelnemers bij baseline, 3 en 6 maanden door zelfrapportage met behulp van een eenvoudige vragenlijst en een Visual Analogue Scale (VAS) -schaal, als een dichotome en ordinale uitkomst. De VAS-scores variëren van 0= geen pijn tot 10= ergst denkbare pijn.
• Seksueel welzijn bij baseline, na 3 en 6 maanden door zelfrapportage op de Short Sexual Functioning Scale (SSFS). De SSFS is een vragenlijst met 7 open meerkeuzevragen.
• Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, bij aanvang, na 3 en 6 maanden door zelfrapportage op de EQ-5D-3L-schaal. De EQ-5D-3L schaal is een vragenlijst op 5 domeinen met 3 open vragen en een schaal van 0=slechtst mogelijke gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven tot 100= best mogelijke gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

• Duur van de operatie gemeten als de tijd in minuten vanaf het inbrengen van de blaaskatheter tot het einde van de vaginale/abdominale wondsluiting, als continu resultaat. 5.4.De directe en indirecte kosten tot 6 weken na de hysterectomie van de vNOTES-techniek in vergelijking met LSC.

  6. OPBOUW EN ANALYSE 6.1. Steekproefomvang De steekproefomvang voor de primaire uitkomst van deze studie is gekozen om een ​​goede statistische onderbouwing te geven om elke klinisch belangrijke inferioriteit van vNOTES in vergelijking met laparoscopie uit te sluiten en is gebaseerd op bewijs uit een Nederlandse prospectieve cohortstudie. Op basis van de powerberekeningen voor de primaire uitkomst en uitgaande van een loss-to-follow-uppercentage van 15%, hebben we besloten om 66 studiedeelnemers op te nemen in de HALON-studie.

6.2. Verwachte opbouw- en uitvalpercentages Op basis van het gemiddelde aantal hysterectomieën dat jaarlijks wordt uitgevoerd op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het deelnemende centrum (168) verwachten de onderzoekers dat de duur van de werving 12 maanden zal zijn. Op basis van de follow-up (6 maanden) en de periode van analyse/rapportage (3 maanden) zal de totale onderzoeksperiode 2 jaar zijn. Eerste publicatie is mogelijk binnen vier jaar na aanvang van de proef.

De berekeningen van de steekproefomvang hebben een verlies tot follow-uppercentage van 15% mogelijk gemaakt. Om het verloop tot een minimum te beperken, zal een toegewijde onderzoekssecretaris worden aangesteld om de werving en follow-up te optimaliseren.