Histerectomia por Laparoscopia Transabdominal ou NOTES (HALON)

l1. Objetivos do estudo HALON As principais questões de pesquisa deste estudo de eficácia IDEAL estágio 2b são as seguintes: é uma histerectomia vNOTES (cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural vaginal) pelo menos tão eficaz em comparação com a abordagem laparoscópica transabdominal padrão (LSC) para remover um útero não prolapsado sem a necessidade de conversão para uma abordagem alternativa? (design de não inferioridade)

As questões secundárias de pesquisa são:

• Mais mulheres tratadas com vNOTES preferem sair da creche no dia da cirurgia em comparação com LSC?
• As mulheres tratadas com vNOTES sofrem menos dor em comparação com as mulheres tratadas com LSC na primeira semana de pós-operatório?
• A remoção de um útero por vNOTES é mais rápida em comparação com LSC?
• Um vNOTES causa mais infecção pélvica ou outras complicações em comparação com o LSC?
• Um vNOTES resulta em mais reinternações hospitalares dentro de 6 semanas após a cirurgia em comparação com o LSC?
• Uma abordagem vNOTES resulta em mais mulheres relatando dispareunia, menos bem-estar sexual ou menos qualidade de vida relacionada à saúde em 3 ou 6 meses após a cirurgia em comparação com mulheres tratadas por LSC?
• Quais são os custos diretos e indiretos até 6 semanas após a intervenção cirúrgica de um vNOTES em comparação com o LSC? 2. PROJETO DE ENSAIO 2.1. Desenho Um estudo de eficácia de não inferioridade, randomizado, de centro único, duplo-cego, de grupos paralelos.

2.2. Ensaio piloto randomizado simples. 2.3. Cronograma Com base no número médio de histerectomias realizadas anualmente para doenças ginecológicas benignas no departamento de Obstetrícia e Ginecologia do centro participante (168), os investigadores estimam que a duração do recrutamento será de 12 meses. Com base no acompanhamento (6 meses) e no período de análise/relatório (3 meses), o período total do estudo será de 2 anos.

2.4. Centro participante Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Bélgica 3. ELEGIBILIDADE, CONSENTIMENTO E ALEATÓRIO 3.1. Triagem e consentimento antes da cirurgia Todas as mulheres com idade entre 18 e 70 anos, independentemente da paridade, com útero não prolapsado que necessitem de histerectomia por indicação benigna são elegíveis para inclusão.

3.2. Determinando a elegibilidade Todas as mulheres com idade entre 18 e 70 anos, independentemente da paridade, com útero não prolapsado que necessitem de histerectomia por indicação benigna e que forneçam consentimento para participar são elegíveis para o estudo HALON e serão randomizadas antes do procedimento.

3.3. Randomização Se a mulher for elegível para o estudo HALON, o secretário do estudo obterá uma alocação aleatória um dia antes da cirurgia. Isso será feito usando uma lista de randomização gerada por um programa de software de computador gratuito oferecido pela Research Randomizer (https://www.randomizer.org). A geração da sequência aleatória será ocultada usando envelopes selados opacos numerados sequencialmente. O envelope será aberto pela auxiliar de enfermagem na véspera da cirurgia por questões práticas de logística.

3.4. Pacientes com forte preferência pelo tratamento Uma minoria de mulheres expressará uma clara preferência por um dos dois tratamentos (p. forte desejo de não ter cicatriz) e, por esse motivo, não deseja ser randomizado entre os tratamentos cirúrgicos. Para investigar como os resultados variam de acordo com a escolha, essas mulheres podem ser acompanhadas exatamente da mesma maneira que as mulheres randomizadas no estudo HALON. Um acompanhamento formal não randomizado dessas mulheres não será feito por razões logísticas.

3.5. Estratificação da randomização Um procedimento de randomização em bloco será usado para evitar desequilíbrios aleatórios para o parâmetro 'tamanho uterino'.

4. ATRIBUIÇÕES DE TRATAMENTO 4.1. Procedimentos cirúrgicos O investigador principal, que possui treinamento e experiência em laparoscopia e NOTES, realizará todos os procedimentos cirúrgicos. Ele, portanto, não está cego. Todos os participantes do vNOTES serão cegados por três incisões cutâneas superficiais não terapêuticas ou "simuladas" semelhantes àquelas feitas com a técnica laparoscópica.

4.1.1 histerectomia vNOTES Este é o procedimento cirúrgico feito no braço de intervenção do estudo HALON. 4.1.2 LSC histerectomia Este é o procedimento cirúrgico feito no braço de controle do estudo HALON. 5. MEDIDAS DE ACOMPANHAMENTO E RESULTADOS 5.1. Avaliações clínicas 5.1.1 Os PROMs de formato (resultados relatados pelo paciente) serão coletados usando um questionário postal, que incluirá uma combinação de instrumentos de medição específicos da doença (dor na relação sexual medida pela escala VAS e escala SSFS) e genéricos (EQ-5D).

Os questionários postais serão enviados do HALON Trial Office com envelopes com postagem paga duas semanas antes da data de vencimento. Lembretes serão enviados aos pacientes se o questionário não for devolvido dentro de uma semana após a data de vencimento e serão feitas tentativas de contato com o paciente por telefone se o questionário não for devolvido até duas semanas após a data de vencimento.

5.1.2 Momento das avaliações O desfecho primário será medido clinicamente ao final do procedimento cirúrgico. Além disso, os PROMs ocorrerão no início do estudo (dor na relação sexual, qualidade de vida relacionada à saúde e bem-estar sexual), na noite da intervenção cirúrgica (internação hospitalar), durante a primeira semana pós-operatória (dor por escores VAS e analgésicos) e aos 3 e 6 meses (dispareunia/ bem-estar sexual/ qualidade de vida relacionada com a saúde). A avaliação do médico clínico será realizada na noite da intervenção cirúrgica (internação hospitalar) e durante as primeiras seis semanas após a cirurgia (infecção pélvica, complicações cirúrgicas, taxa de readmissão hospitalar).

5.2. Medida de resultado clínico primário A proporção de mulheres tratadas com sucesso pela remoção do útero pela abordagem pretendida sem conversão para outra abordagem, usando uma medida de resultado dicotômica, será usada como medida de eficácia.

5.3. Medidas de resultados clínicos secundários

Os seguintes resultados secundários serão medidos:

• A proporção de mulheres admitidas no hospital para pelo menos uma observação noturna com base em sua própria preferência, como resultado dicotômico.
• Escores de dor pós-operatória, como resultado ordinal, medidos usando uma Escala Visual Analógica (VAS) duas vezes ao dia, do dia 1 ao 7, relatados pelas mulheres participantes. Os escores VAS variam de 0 = sem dor a 10 = pior dor imaginável.
• Dor pós-operatória definida pela quantidade total de analgésicos utilizados conforme descrito no protocolo padronizado de tratamento da dor, como desfecho contínuo.
• Infecção pós-operatória como desfecho dicotômico.
• Complicações per ou pós-operatórias segundo a classificação de Clavien-Dindo detectadas nas primeiras seis semanas de cirurgia, como desfecho dicotômico.
• O número de mulheres readmitidas no hospital dentro de 6 semanas após a cirurgia.
• Incidência e intensidade da dispareunia registrada pelos participantes no início do estudo, 3 e 6 meses por auto-relato usando um questionário simples e uma escala Visual Analogue Scale (VAS), como resultado dicotômico e ordinal. Os escores VAS variam de 0 = sem dor a 10 = pior dor imaginável.
• Bem-estar sexual no início do estudo, aos 3 e 6 meses, por auto-relato da Short Sexual Functioning Scale (SSFS). O SSFS é um questionário com 7 questões abertas de múltipla escolha.
• Qualidade de vida relacionada à saúde, no início do estudo, aos 3 e 6 meses por autorrelato na escala EQ-5D-3L. A escala EQ-5D-3L é um questionário em 5 domínios com 3 perguntas abertas e uma escala de 0 = pior qualidade de vida relacionada à saúde possível a 100 = melhor qualidade de vida relacionada à saúde possível.

• Duração da cirurgia medida como o tempo em minutos desde a inserção do cateter vesical até o final do fechamento da ferida vaginal/abdominal, como resultado contínuo. 5.4. Os custos diretos e indiretos até 6 semanas após a histerectomia da técnica vNOTES em comparação com LSC.

  6. ACOMPANHAMENTO E ANÁLISE 6.1. Tamanho da amostra O tamanho da amostra para o desfecho primário deste estudo foi escolhido para fornecer um bom poder estatístico para impedir qualquer inferioridade clinicamente importante do vNOTES em comparação com a laparoscopia e é baseado em evidências recuperadas de um estudo de coorte prospectivo holandês. Com base nos cálculos de poder para o desfecho primário e assumindo uma taxa de perda de acompanhamento de 15%, decidimos incluir 66 participantes do estudo no estudo HALON.

6.2. Taxas projetadas de acúmulo e atrito Com base no número médio de histerectomias realizadas anualmente no departamento de Obstetrícia e Ginecologia do centro participante (168), os investigadores antecipam que a duração do recrutamento será de 12 meses. Com base no acompanhamento (6 meses) e no período de análise/relatório (3 meses), o período total do estudo será de 2 anos. A primeira publicação será possível dentro de quatro anos após o início do teste.

Os cálculos do tamanho da amostra permitiram uma perda de 15% na taxa de acompanhamento. A fim de minimizar as taxas de desgaste, uma secretária de pesquisa dedicada será empregada para otimizar o recrutamento e o acompanhamento.