Histerectomía por Laparoscopia Transabdominal o NOTES (HALON)

l1.Objetivos del ensayo HALON Las principales preguntas de investigación de este ensayo de eficacia IDEAL en etapa 2b son las siguientes: ¿es una histerectomía vNOTES (cirugía endoscópica transluminal por orificio natural vaginal) al menos tan eficaz en comparación con el abordaje laparoscópico transabdominal estándar (LSC) para extirpar un útero sin prolapso sin necesidad de conversión a un abordaje alternativo? (diseño de no inferioridad)

Las preguntas de investigación secundarias son:

• ¿Prefieren más mujeres tratadas con vNOTES abandonar la unidad de cuidado diurno el día de la cirugía en comparación con LSC?
• ¿Las mujeres tratadas con vNOTES sufren menos dolor en comparación con las mujeres tratadas con LSC en la primera semana postoperatoria?
• ¿La extracción de un útero por vNOTES es más rápida en comparación con LSC?
• ¿VNOTES causa más infecciones pélvicas u otras complicaciones en comparación con LSC?
• ¿Resulta una vNOTES en más reingresos hospitalarios dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía en comparación con LSC?
• ¿Un enfoque de vNOTES da como resultado que más mujeres informen dispareunia, menos bienestar sexual o menos calidad de vida relacionada con la salud a los 3 o 6 meses después de la cirugía en comparación con las mujeres tratadas con LSC?
• ¿Cuáles son los costes directos e indirectos hasta 6 semanas después de la intervención quirúrgica de un vNOTES en comparación con un LSC? 2. DISEÑO DEL ENSAYO 2.1. Diseño Un ensayo de eficacia de no inferioridad, aleatorizado, de grupos paralelos, de un solo centro, simple ciego.

2.2. Ensayo aleatorizado piloto simple. 2.3. Cronograma Basado en el número promedio de histerectomías realizadas anualmente por enfermedad ginecológica benigna en el departamento de Obstetricia y Ginecología del centro participante (168), los investigadores estiman que la duración del reclutamiento será de 12 meses. Según el seguimiento (6 meses) y el período de análisis/informe (3 meses), el período total del estudio será de 2 años.

2.4. Centro participante Departamento de Obstetricia y Ginecología Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Bélgica 3. ELEGIBILIDAD, CONSENTIMIENTO Y ALEATORIZACIÓN 3.1. Detección y consentimiento antes de la cirugía Todas las mujeres de 18 a 70 años, independientemente de su paridad, con un útero sin prolapso que necesiten una histerectomía por indicación benigna son elegibles para la inclusión.

3.2. Determinación de la elegibilidad Todas las mujeres de 18 a 70 años, independientemente de la paridad, con un útero sin prolapso que necesiten una histerectomía por indicación benigna que den su consentimiento para participar son elegibles en el ensayo HALON y serán aleatorizadas antes del procedimiento.

3.3. Aleatorización Si la mujer es elegible para el ensayo HALON, el secretario del ensayo obtendrá una asignación aleatoria el día antes de la cirugía. Esto se hará utilizando una lista de aleatorización generada por un programa informático gratuito ofrecido por Research Randomizer (https://www.randomizer.org). La generación de la secuencia aleatoria se ocultará utilizando sobres sellados opacos numerados secuencialmente. El sobre será abierto por el auxiliar de enfermería el día anterior a la cirugía por cuestiones prácticas de logística.

3.4. Pacientes con fuerte preferencia por el tratamiento Una minoría de mujeres expresará una clara preferencia por uno de los dos tratamientos (p. fuerte deseo de no tener cicatriz) y por esta razón no deseará ser aleatorizado entre tratamientos quirúrgicos. Para investigar cómo varían los resultados según la elección, se podría hacer un seguimiento de estas mujeres exactamente de la misma manera que para las mujeres asignadas al azar al ensayo HALON. No se realizará un seguimiento formal no aleatorizado de estas mujeres por razones logísticas.

3.5. Estratificación de la aleatorización Se utilizará un procedimiento de aleatorización por bloques para evitar desequilibrios aleatorios para el parámetro 'tamaño uterino'.

4. ASIGNACIONES DE TRATAMIENTO 4.1. Procedimientos quirúrgicos El investigador principal, que tiene capacitación y experiencia tanto en laparoscopia como en NOTES, realizará todos los procedimientos quirúrgicos. Por lo tanto, no está cegado. Todos los participantes de vNOTES serán cegados por tres incisiones cutáneas superficiales no terapéuticas o "simuladas" similares a las que se realizan con la técnica laparoscópica.

4.1.1 vNOTES histerectomía Este es el procedimiento quirúrgico realizado en el brazo de intervención del ensayo HALON. 4.1.2 Histerectomía LSC Este es el procedimiento quirúrgico realizado en el brazo de control del ensayo HALON. 5. MEDIDAS DE SEGUIMIENTO Y RESULTADO 5.1. Evaluaciones clínicas 5.1.1 El formato PROM (resultados informados por el paciente) se recopilará mediante un cuestionario postal, que incluirá una combinación de instrumentos de medición específicos de la enfermedad (dolor en las relaciones sexuales medido por la escala VAS y la escala SSFS) y genéricos (EQ-5D).

Los cuestionarios postales se enviarán desde la Oficina de Pruebas de HALON con sobres con franqueo pagado dos semanas antes de la fecha de vencimiento. Se enviarán recordatorios a los pacientes si el cuestionario no se devuelve dentro de una semana de la fecha de vencimiento y se intentará contactar al paciente por teléfono si el cuestionario no se devuelve dentro de las dos semanas posteriores a la fecha de vencimiento.

5.1.2 Momento de las evaluaciones El resultado primario se medirá clínicamente al final del procedimiento quirúrgico. Además, los PROM se realizarán al inicio (dolor en las relaciones sexuales, calidad de vida relacionada con la salud y bienestar sexual), la noche de la intervención quirúrgica (ingreso hospitalario), durante la primera semana posoperatoria (dolor por puntajes EVA y analgésicos) y a los 3 y 6 meses (dispareunia/bienestar sexual/calidad de vida relacionada con la salud). La evaluación del médico clínico se realizará la noche de la intervención quirúrgica (ingreso hospitalario) y durante las primeras seis semanas posteriores a la cirugía (infección pélvica, complicaciones quirúrgicas, tasa de reingreso hospitalario).

5.2. Medida de resultado clínica primaria La proporción de mujeres tratadas con éxito mediante la extirpación del útero mediante el enfoque previsto sin conversión a otro enfoque, mediante una medida de resultado dicotómica, se utilizará como medida de eficacia.

5.3. Medidas de resultado clínicas secundarias

Se medirán los siguientes resultados secundarios:

• La proporción de mujeres ingresadas en el hospital para al menos una noche de observación según su propia preferencia, como resultado dicotómico.
• Puntuaciones de dolor posoperatorio, como un resultado ordinal, medido mediante una escala analógica visual (VAS) dos veces al día desde el día 1 hasta el día 7, autoinformado por las mujeres participantes. Los puntajes VAS van desde 0 = sin dolor hasta 10 = el peor dolor imaginable.
• Dolor posoperatorio definido por la cantidad total de analgésicos utilizados según lo descrito en el protocolo estandarizado de tratamiento del dolor, como resultado continuo.
• Infección posoperatoria como resultado dicotómico.
• Complicaciones peri o postoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo detectadas durante las primeras seis semanas de la cirugía, como desenlace dicotómico.
• El número de mujeres readmitidas en el hospital dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía.
• Incidencia e intensidad de la dispareunia registrada por los participantes al inicio del estudio, a los 3 y 6 meses mediante autoinforme mediante un cuestionario simple y una escala Visual Analogue Scale (VAS), como resultado dicotómico y ordinal. Los puntajes VAS van desde 0 = sin dolor hasta 10 = el peor dolor imaginable.
• Bienestar sexual al inicio, a los 3 y 6 meses mediante el autoinforme de la Escala breve de funcionamiento sexual (SSFS). El SSFS es un cuestionario con 7 preguntas abiertas de opción múltiple.
• Calidad de vida relacionada con la salud, al inicio del estudio, a los 3 y 6 meses mediante autoinforme de la escala EQ-5D-3L. La escala EQ-5D-3L es un cuestionario sobre 5 dominios con 3 preguntas abiertas y una escala de 0= peor calidad de vida relacionada con la salud posible a 100= mejor calidad de vida relacionada con la salud posible.

• Duración de la cirugía medida como el tiempo en minutos desde la inserción de la sonda vesical hasta el final del cierre de la herida vaginal/abdominal, como resultado continuo. 5.4.Los costes directos e indirectos hasta 6 semanas tras la histerectomía de la técnica vNOTES frente a LSC.

  6. ACUMULACIÓN Y ANÁLISIS 6.1. Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra para el resultado primario de este ensayo se eligió para brindar un buen poder estadístico para descartar cualquier inferioridad clínicamente importante de vNOTES en comparación con la laparoscopia y se basa en la evidencia recuperada de un estudio de cohorte prospectivo holandés. Sobre la base de los cálculos de poder estadístico para el resultado primario y suponiendo una tasa de pérdidas durante el seguimiento del 15 %, decidimos incluir a 66 participantes del estudio en el ensayo HALON.

6.2. Tasas proyectadas de acumulación y deserción Basado en el número medio de histerectomías realizadas anualmente en el departamento de Obstetricia y Ginecología del centro participante (168), los investigadores anticipan que la duración del reclutamiento será de 12 meses. Según el seguimiento (6 meses) y el período de análisis/informe (3 meses), el período total del estudio será de 2 años. La primera publicación será posible dentro de los cuatro años posteriores al comienzo del ensayo.

Los cálculos del tamaño de la muestra permitieron una tasa de pérdida durante el seguimiento del 15 %. Con el fin de minimizar las tasas de deserción, se empleará un secretario de investigación dedicado para optimizar el reclutamiento y el seguimiento.