Hysterektomie transabdominální laparoskopií nebo NOTES (HALON)

l1. Cíle studie HALON Primární výzkumné otázky této studie účinnosti IDEAL fáze 2b jsou následující: je hysterektomie vNOTES (vaginální transluminální endoskopická endoskopická chirurgie s přirozeným otvorem) alespoň stejně účinná ve srovnání se standardním transabdominálním laparoskopickým přístupem (LSC) pro odstranění neprolapsovaná děloha bez nutnosti konverze na alternativní přístup? (neméněcenný design)

Sekundární výzkumné otázky jsou:

• Upřednostňuje více žen léčených vNOTES opustit jednotku denní péče v den operace ve srovnání s LSC?
• Trpí ženy léčené vNOTES v prvním pooperačním týdnu menší bolestí ve srovnání s ženami léčenými LSC?
• Je odstranění dělohy pomocí vNOTES rychlejší ve srovnání s LSC?
• Způsobuje vNOTES více pánevních infekcí nebo jiných komplikací ve srovnání s LSC?
• Má vNOTES za následek více hospitalizací do 6 týdnů po operaci ve srovnání s LSC?
• Vede přístup vNOTES k tomu, že více žen hlásí dyspareunii, nižší sexuální pohodu nebo nižší kvalitu života související se zdravím 3 nebo 6 měsíců po operaci ve srovnání s ženami léčenými LSC?
• Jaké jsou přímé a nepřímé náklady do 6 týdnů po chirurgickém zákroku vNOTES ve srovnání s LSC? 2. ZKUŠEBNÍ NÁVRH 2.1. Design Jednocentrová, jednoduše zaslepená, paralelní skupina randomizovaná, non-inferioritní studie účinnosti.

2.2. Jednoduchá pilotní randomizovaná studie. 2.3. Časový harmonogram Na základě průměrného počtu ročně provedených hysterektomií pro benigní gynekologické onemocnění na Gynekologicko-porodnickém oddělení zúčastněného centra (168) odhadují zkoušející délku náboru na 12 měsíců. Na základě sledování (6 měsíců) a doby analýzy/vykazování (3 měsíce) bude celková doba studia 2 roky.

2.4. Účastnické centrum Gynekologicko-porodnická klinika Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Belgie 3. ZPŮSOBILOST, SOUHLAS A NÁHODNOST 3.1. Screening a souhlas před operací Všechny ženy ve věku 18 až 70 let, bez ohledu na paritu, s neprolapsovanou dělohou, které potřebují hysterektomii z benigní indikace, jsou způsobilé k zařazení.

3.2. Určení způsobilosti Všechny ženy ve věku 18 až 70 let, bez ohledu na paritu, s neprolapsovanou dělohou, které potřebují hysterektomii z benigní indikace, které poskytnou souhlas s účastí, jsou způsobilé pro studii HALON a budou před výkonem randomizovány.

3.3. Randomizace Pokud je žena způsobilá pro studii HALON, sekretář studie obdrží randomizované přidělení den před operací. To bude provedeno pomocí randomizačního seznamu generovaného bezplatným počítačovým softwarovým programem nabízeným společností Research Randomizer (https://www.randomizer.org). Generování náhodné sekvence bude skryto pomocí postupně očíslovaných neprůhledných zapečetěných obálek. Obálku z praktických logistických důvodů otevře zdravotní sestra den před operací.

3.4. Pacienti se silnou preferencí léčby Menšina žen vyjádří jasnou preferenci pro jednu z obou léčebných metod (např. silná touha nemít žádnou jizvu) a z tohoto důvodu si nebude přát být randomizován mezi chirurgické léčby. Aby bylo možné zjistit, jak se výsledky liší podle výběru, mohly být tyto ženy sledovány přesně stejným způsobem jako u žen randomizovaných do studie HALON. Formální nerandomizované sledování těchto žen nebude z logistických důvodů prováděno.

3.5. Stratifikace randomizace Aby se zabránilo náhodné nerovnováze pro parametr „velikost dělohy“, bude použita procedura blokované randomizace.

4. PŘIDĚLENÍ LÉČBY 4.1. Chirurgické výkony Všechny chirurgické výkony provede hlavní zkoušející, který má školení a zkušenosti jak v laparoskopii, tak v NOTES. Není tedy zaslepen. Všichni účastníci vNOTES budou oslepeni třemi povrchovými neterapeutickými nebo „falešnými“ kožními řezy podobnými těm, které byly provedeny laparoskopickou technikou.

4.1.1 vNOTES hysterektomie Toto je chirurgický zákrok prováděný v intervenční větvi studie HALON. 4.1.2 LSC hysterektomie Toto je chirurgický zákrok prováděný v kontrolním rameni studie HALON. 5. NÁSLEDNÁ A VÝSLEDKOVÁ OPATŘENÍ 5.1. Klinická hodnocení 5.1.1 Formát PROM (výsledky hlášené pacientem) budou shromažďovány pomocí poštovního dotazníku, který bude zahrnovat kombinaci specifických pro onemocnění (bolest při pohlavním styku měřená stupnicí VAS a stupnicí SSFS) a generických měřicích nástrojů (EQ-5D).

Poštovní dotazníky budou zaslány z Trial Office HALON s obálkami se zaplaceným poštovným dva týdny před datem splatnosti. Pokud se dotazník nevrátí do jednoho týdne od data splatnosti, budou pacientům zaslány upomínky a pokud se dotazník nevrátí do dvou týdnů po termínu, pokusíme se pacienta telefonicky kontaktovat.

5.1.2 Načasování hodnocení Primární výsledek bude klinicky změřen na konci chirurgického zákroku. Kromě toho se PROM budou konat na začátku (bolest při pohlavním styku, kvalita života související se zdravím a sexuální pohoda), večer po chirurgickém zákroku (přijetí do nemocnice), během prvního pooperačního týdne (bolest podle skóre VAS a analgetika) a ve 3. a 6. měsíci (dyspareunie / sexuální pohoda / kvalita života související se zdravím). Klinické hodnocení lékařem proběhne večer po chirurgickém zákroku (přijetí do nemocnice) a během prvních šesti týdnů po operaci (infekce pánve, chirurgické komplikace, četnost opětovného přijetí do nemocnice).

5.2. Primární měření klinického výsledku Podíl žen úspěšně léčených odstraněním dělohy zamýšleným přístupem bez přechodu na jiný přístup, s použitím dichotomického měření výsledku, bude použit jako měřítko účinnosti.

5.3. Sekundární měření klinického výsledku

Budou měřeny následující sekundární výsledky:

• Podíl žen přijatých do nemocnice na alespoň jedno noční pozorování na základě jejich vlastních preferencí jako dichotomický výsledek.
• Skóre pooperační bolesti, jako ordinální výsledek, měřené pomocí vizuální analogové škály (VAS) dvakrát denně od 1. do 7. dne, které samy uvedly zúčastněné ženy. Skóre VAS se pohybuje od 0 = žádná bolest do 10 = nejhorší představitelná bolest.
• Pooperační bolest definovaná celkovým množstvím použitých analgetik, jak je popsáno ve standardizovaném protokolu léčby bolesti, jako kontinuální výsledek.
• Pooperační infekce jako dichotomický výsledek.
• Per- nebo pooperační komplikace podle Clavien-Dindo klasifikace zjištěné během prvních šesti týdnů operace jako dichotomický výsledek.
• Počet žen znovu přijatých do nemocnice do 6 týdnů po operaci.
• Výskyt a intenzita dyspareunie zaznamenaná účastníky na začátku, 3 a 6 měsíců, pomocí vlastního hlášení pomocí jednoduchého dotazníku a stupnice Visual Analogue Scale (VAS) jako dichotomický a ordinální výsledek. Skóre VAS se pohybuje od 0 = žádná bolest do 10 = nejhorší představitelná bolest.
• Sexuální pohoda na začátku, ve 3. a 6. měsíci, pomocí self-reporting Short Sexual Functioning Scale (SSFS). SSFS je dotazník se 7 otevřenými otázkami s výběrem odpovědí.
• Kvalita života související se zdravím, na začátku, ve 3. a 6. měsíci pomocí vlastního hlášení na stupnici EQ-5D-3L. Škála EQ-5D-3L je dotazník o 5 doménách se 3 otevřenými otázkami a škálou od 0 = nejhorší možná kvalita života související se zdravím do 100 = nejlepší možná kvalita života související se zdravím.

• Trvání operace měřené jako doba v minutách od zavedení katétru močového měchýře do konce uzavření vaginální/abdominální rány jako kontinuální výsledek. 5.4. Přímé a nepřímé náklady do 6 týdnů po hysterektomii technikou vNOTES ve srovnání s LSC.

  6. AKRUÁLNÍ A ANALÝZA 6.1. Velikost vzorku Velikost vzorku pro primární výsledek této studie byla zvolena tak, aby poskytla dobrou statistickou sílu k vyloučení jakékoli klinicky významné méněcennosti vNOTES ve srovnání s laparoskopií a je založena na důkazech získaných z holandské prospektivní kohortové studie. Na základě výpočtů výkonu pro primární výsledek a za předpokladu 15% míry ztráty na sledování jsme se rozhodli zahrnout 66 účastníků studie do studie HALON.

6.2. Předpokládaná přírůstková a atrice Na základě průměrného počtu hysterektomií provedených ročně na Gynekologicko-porodnickém oddělení zúčastněného centra (168) vyšetřovatelé předpokládají, že doba náboru bude 12 měsíců. Na základě sledování (6 měsíců) a doby analýzy/vykazování (3 měsíce) bude celková doba studia 2 roky. První publikace bude možná do čtyř let od zahájení zkušebního provozu.

Výpočty velikosti vzorku umožnily 15% ztrátu míry sledování. Aby se minimalizovala míra opotřebení, bude zaměstnán specializovaný tajemník pro výzkum, který optimalizuje nábor a sledování.