Mesurer et comprendre les effets d'un système de financement basé sur la performance appliqué aux services de nutrition au Burundi (NutriPBF)

Arrière-plan

La malnutrition est un énorme problème au Burundi. Afin d'améliorer la prestation de services aux niveaux des hôpitaux, des centres de santé et des communautés, le ministère de la Santé pilote l'introduction d'indicateurs de prévention et de prise en charge de la malnutrition dans son programme de financement basé sur la performance (PBF). Le paiement des unités de services et des indicateurs qualitatifs devrait améliorer la fourniture et la qualité de ces services de nutrition, comme le PBF l'a fait, au Burundi et ailleurs, pour plusieurs autres services.

L'intervention nutritionnelle FBP

L'intervention se concentre sur les enfants de moins de cinq ans. Il suit le modèle standard du PBF au Burundi et combine des indicateurs quantitatifs pour encourager une augmentation de la prestation de services (voir ci-dessous) et des indicateurs qualitatifs. La qualité des activités de nutrition est évaluée trimestriellement et une prime ou une pénalité est appliquée aux subventions reçues par les structures en fonction de leur note de qualité.

Tableau : Indicateurs incitatifs

Niveau agent de santé communautaire (ASC)

• nb de cas dépistés et référés au centre de santé pour malnutrition aigüe (MA)
• nb de cours favorisant une bonne nutrition

Niveau centre de santé (HC)

• nb de cas dépistés et pris en charge pour la MA sévère et modérée
• nb de suivis de croissance

Niveau hospitalier

• nb de cas de MA sévères traités avec complications
• durée du séjour

Tous les hôpitaux disposant de services de nutrition relèvent du programme Nutrition PBF. Aux niveaux inférieurs, seuls les CS du groupe d'intervention et les ASC qui s'y réfèrent sont soumis au PBF Nutrition.

Théorie du changement

L'introduction d'activités de nutrition dans le programme PBF traduit la conviction des décideurs politiques que le PBF peut déclencher des changements positifs dans la performance du personnel, des établissements ou du système de santé qui finiront par avoir un impact sur les ménages et les enfants. Les enquêteurs ont identifié sept voies de transmission des effets pour la performance des formations sanitaires :

• La voie des revenus : l'injection de ressources financières supplémentaires pourrait avoir un effet positif sur les services de nutrition, car elle permet au responsable de la formation sanitaire de recruter plus de personnel, de mieux équiper sa formation, etc.
• La filière cash : le fait que les ressources financières soient directement virées sur le compte bancaire de la formation sanitaire permet à celle-ci de dépenser rapidement et de manière autonome.
• La piste incitative : les ressources supplémentaires sont conditionnées à une meilleure performance dans les activités de nutrition ; cela devrait motiver les acteurs communautaires et le personnel à améliorer leurs performances afin d'augmenter les revenus de la formation sanitaire et les leurs (si des primes sont distribuées aux agents de santé). Au niveau de l'établissement, l'effet sur les autres services n'est pas clair : il peut être négatif pour certains (par exemple, si le personnel en charge de la nutrition était auparavant responsable d'autres services qui sont maintenant négligés, car ils sont relativement moins gratifiants financièrement) et positif pour d'autres (s'il y a des économies de gamme - c'est-à-dire consacrer des efforts aux activités de nutrition, réduire les efforts requis pour d'autres activités, grâce aux synergies).
• La piste d'information : à travers le contrat, le système d'honoraires et les sessions d'information associées, le personnel a une vision plus claire de ce que devrait être la performance, en ce qui concerne les services de nutrition. Les commentaires du programme peuvent également guider leurs décisions d'amélioration. Les enquêteurs émettent l'hypothèse d'un effet positif sur les services de nutrition. Cependant, comme pour la voie incitative, un effet négatif pourrait être que les activités qui ne sont pas rémunérées pourraient être perçues comme non importantes.
• Piste de supervision et d'application : dans le cadre du nouveau système, la vérification est étendue aux activités de nutrition ; cela signifie qu'il y aura plus d'interaction entre les superviseurs et le personnel chargé de la nutrition. En plus de l'éventuel transfert ultérieur d'informations (par ex. conseils sur les bonnes pratiques), la supervision peut activer des motivations interpersonnelles.
• Culture au niveau des prestataires : un dispositif PBF invite les gestionnaires d'établissements de santé à développer une culture de travail plus favorable à l'innovation, à la flexibilité, à la responsabilité et à l'entrepreneuriat. Le FBP étant une politique nationale depuis cinq ans, on peut supposer que c'est déjà le cas au Burundi. Cependant, on ne peut pas exclure que cela puisse influencer positivement davantage le département de nutrition.
• Piste du système de santé : il a été avancé que le FBP peut déclencher plusieurs effets sur le système [1]. Ici, une partie de ces effets pourrait provenir des superviseurs de l'évaluation d'impact (par exemple, le ministère de la Santé demandant à l'UNICEF et au PAM de mieux fournir les intrants nutritionnels ; la BM résolvant certains problèmes qui peuvent affecter l'étude). Une autre partie peut provenir des établissements de santé eux-mêmes (par ex. pression sur le Département de la Nutrition au sein du Ministère de la Santé pour qu'il soit un fournisseur plus fiable et plus réactif). Les enquêteurs s'attendent à ce que les acteurs communautaires orientent davantage d'enfants malnutris vers les centres de santé et que les centres de santé orientent davantage d'enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère vers les hôpitaux de référence. Cela peut déclencher des boucles de rétroaction inattendues.

Méthode

Le devis de recherche consiste en un modèle à méthodes mixtes adoptant un design explicatif séquentiel. La composante quantitative est une conception d'évaluation contrôlée randomisée en grappes : parmi les 90 centres de santé sélectionnés pour l'étude, la moitié reçoit un paiement lié à leurs résultats dans les activités de malnutrition (groupe d'intervention Nutrition PBF), tandis que l'autre moitié reçoit une allocation budgétaire (groupe témoin ). La recherche qualitative sera principalement effectuée à la fin de l'évaluation quantitative. L'évaluation vise à fournir la meilleure estimation de l'impact du projet sur les résultats de la malnutrition dans la communauté ainsi que les résultats au niveau du centre de santé (résultats des soins de malnutrition) et à décrire quantitativement et qualitativement les changements qui ont eu lieu (ou n'ont pas eu lieu). place) dans les centres de santé grâce au programme.

Collecte de données

La collecte de données quantitatives consiste en deux séries d'enquêtes auprès des centres de santé et des ménages : des enquêtes de référence avant la mise en œuvre de l'intervention et des enquêtes finales deux ans après.

Les enquêtes auprès des ménages recueillent des informations sur l'état nutritionnel et de santé de chaque enfant sélectionné, âgé de 6 à 23 mois, ainsi que des informations générales sur leur ménage (y compris socio-économiques, indices de sécurité alimentaire).

Les enquêtes auprès des formations sanitaires consistent en différents outils. Pour obtenir des informations sur les taux de guérison de la malnutrition, un total de 24 dossiers cliniques individuels sélectionnés au hasard parmi les dossiers de tous les enfants de moins de cinq ans inscrits dans le programme de prise en charge de la malnutrition aiguë modérée (MAM) (12 dossiers) et dans le programme de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (MAS ) programme de soins (12 fiches) au cours des six derniers mois sont retranscrits. De plus, les aspects organisationnels des centres de santé ainsi que des services de nutrition sont enregistrés à travers des entretiens avec les responsables. Pour évaluer la qualité des services, les enquêteurs combinent deux techniques : l'observation patient-prestataire réalisée sur six consultations pédiatriques (réalisées par un maximum de deux agents de santé) et les entretiens de sortie à l'issue de chacune de ces consultations observées, afin d'obtenir des informations sur le niveau de satisfaction ainsi que pour enregistrer les données anthropométriques des enfants. Enfin, pour évaluer les connaissances des agents de santé observés, les enquêteurs utilisent des vignettes pour mesurer les connaissances pratiques sur différentes tâches à effectuer : un schéma de consultation pédiatrique est proposé et l'agent de santé peut poser toutes les questions (liées à l'anamnèse et aux examens physiques ) nécessaires pour poser un diagnostic et proposer un traitement. Trois vignettes sont administrées à chaque agent de santé observé en consultation.

Au cours des deux séries d'enquêtes, des enquêtes d'assurance de la qualité des lots sont effectuées régulièrement par le coordinateur de terrain pour évaluer l'exactitude des données anthropométriques dans les registres. La plupart des données sont saisies en « temps réel », et les irrégularités sont détectées et corrigées en continu par le coordinateur de terrain. La saisie des données se fait à l'aide d'un appareil électronique. Des smartphones Android avec le logiciel Open Data Kit et la plateforme internet de gestion de données ONA ont été choisis à cet effet. La saisie électronique des données a l'avantage de réduire les risques d'erreurs dans l'enregistrement des réponses (grâce à des contrôles automatiques de validité), de supprimer la double saisie des données du papier au logiciel de transcription et de diminuer considérablement le temps de transcription. Certains questionnaires doivent cependant être réalisés sur papier (comme la consultation patient-prestataire à l'aide d'une grille d'observation sur papier) : une session à double saisie est organisée pour éviter toute erreur de saisie.

Évaluation de la taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon des enquêtes auprès des ménages a été calculée sur la plus petite différence dans le résultat principal qui peut être considéré comme important pour la santé publique, c'est-à-dire une réduction d'environ 25 % de la prévalence de la malnutrition aiguë (2,5 % de points en termes absolus) dans le bassin versant des centres d'intervention. zones par rapport à celles des centres de contrôle. En supposant que l'intervention entraînera une diminution de la prévalence de la MAM chez les enfants âgés de 6 à 23 mois de 10 % à 7,5 % [2], et en supposant que 65 enfants âgés de 6 à 23 mois seront enquêtés dans la zone de couverture de chaque centre de santé , 90 centres de santé devaient être randomisés soit dans le groupe d'intervention soit dans le groupe témoin, pour une erreur α de 5 % et une erreur β de 20 %. Le nombre d'enfants par centre de santé a été porté à 72 pour tenir compte des données manquantes ou incomplètes, soit un total de 6 480 enfants âgés de 6 à 23 mois sur les 90 centres de santé sélectionnés. Au total, un échantillon de 6 480 enfants a été interrogé pour la ligne de base et, deux ans après le début du programme, un autre échantillon de 6 480 enfants âgés de 6 à 23 mois sera interrogé.

La sélection des centres de santé invités à participer à l'étude s'est faite par simple randomisation (sélection aléatoire informatisée) parmi les 193 centres de santé éligibles, c'est-à-dire les centres de santé fournissant des services de nutrition (traitement de la MAS et de la MAM). Les 90 centres de santé sélectionnés ont été appariés sur des paramètres essentiels d'organisation et de fonctionnement par rapport aux résultats (activité de réhabilitation MAM, volume d'activité, population dans la zone de desserte et pourcentage de récupération chez les enfants malnutris) tels que mesurés lors de l'enquête de référence. Ceci sera ensuite utilisé pour contrôler l'effet de confusion potentiel de ces paramètres. Au sein de chacun des 45 binômes, l'attribution à l'intervention s'est faite de manière aléatoire avec un système de loterie organisé lors d'un atelier en décembre 2014.

La taille de l'échantillon des dossiers cliniques dans l'enquête des centres de santé a été calculée sur la plus petite différence dans le résultat principal qui peut être considérée comme importante pour la santé publique dans les centres d'intervention. En supposant que l'intervention aura pour effet d'augmenter le taux de guérison de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 24 mois de 80% à 90%, pour une erreur α de 5%, une puissance de 80% et une corrélation inter-cluster (ICC) de 0,15 [3], il fallait un minimum de 12 dossiers cliniques par centre de santé et par service de nutrition (services de réadaptation MAM et MAS), parmi tous les enfants ayant été enregistrés dans les six mois précédents [4].

Plan de stratégie d'analyse

Dans un premier temps, une analyse descriptive sera effectuée afin de comprendre les principales caractéristiques de la prise en charge de la malnutrition et des services de santé en général au Burundi au niveau des centres de santé. La validation de la conception sera effectuée avec les données de l'enquête de base en comparant le groupe de traitement avec le groupe de contrôle.

Deuxièmement, avec les données des deux séries d'enquêtes, l'impact de l'intervention sera évalué avec des modèles statistiques multiniveaux avec des effets aléatoires au niveau du centre de santé. Les variables dépendantes continues seront analysées dans des modèles de régression à effets mixtes, tandis que les variables catégorielles (par ex. récupération oui/non) seront analysés dans des modèles de régression logistique ou de régression de Poisson. Au niveau de la population, d'autres facteurs de malnutrition infantile, tels que la sécurité alimentaire des ménages, le statut socio-économique, etc., seront contrôlés. Les interactions avec la saison, l'âge et le sexe de l'enfant, le retard de croissance et les paramètres socio-économiques seront analysés. Une analyse de l'équité sera également effectuée afin de comprendre si l'intervention profite davantage aux ménages les plus pauvres ou les plus riches. Au niveau des formations sanitaires, d'autres facteurs de récupération de la malnutrition infantile, comme par exemple les connaissances et le savoir-faire du personnel des formations sanitaires, seront contrôlés. Les interactions avec l'âge et le sexe de l'enfant, le retard de croissance et le périmètre brachial seront analysées.

Discussion

Bien que les programmes FBP fleurissent dans les pays à faible revenu, des preuves sont encore nécessaires, en particulier sur l'impact de la révision de la liste des indicateurs rémunérés. On s'attend à ce que cette évaluation d'impact soit utile pour le dialogue politique national au Burundi, mais elle fournira également des preuves clés pour les pays disposant d'un programme FBP existant et confrontés à des problèmes de malnutrition sur l'opportunité d'étendre la stratégie aux services de nutrition.