A Burundiban a táplálkozási szolgáltatásokra alkalmazott teljesítményalapú finanszírozási rendszer hatásainak mérése és megértése (NutriPBF)

Háttér

Az alultápláltság óriási probléma Burundiban. A kórházi, egészségügyi központ és közösségi szintű szolgáltatásnyújtás javítása érdekében az Egészségügyi Minisztérium a teljesítmény alapú finanszírozási (PBF) rendszerén belül kísérletezi az alultápláltság prevenciós és gondozási mutatóinak bevezetését. A szolgáltatások egységeiért és a minőségi mutatókért való fizetés várhatóan javítani fogja ezen táplálkozási szolgáltatások nyújtását és minőségét, ahogy a PBF tette Burundiban és másutt számos más szolgáltatás esetében.

A Nutrition PBF beavatkozás

A beavatkozás az öt év alatti gyermekekre irányul. Követi a burundi szabványos PBF-modellt, és a mennyiségi mutatókat kombinálja a szolgáltatásnyújtás növekedésének ösztönzése érdekében (lásd alább) és a minőségi mutatókat. A táplálkozási tevékenység minőségének értékelése negyedévente történik, a létesítmények által kapott támogatásokra a minőségi pontszámuk szerint jutalom vagy kötbér kerül.

táblázat: Ösztönző mutatók

közösségi egészségügyi dolgozó (CHW) szinten

• szűrt esetek száma akut alultápláltság (AM) miatt az egészségügyi központba.
• A helyes táplálkozást népszerűsítő osztályok nb

Egészségügyi központ (HC) szinten

• szűrt és gondozott esetek száma súlyos és közepesen súlyos AM miatt
• növekedési nyomon követés nb

Kórházi szint

• szövődményekkel járó súlyos AM esetek nb
• a tartózkodás hossza

Minden táplálkozási szolgáltatást nyújtó kórház a Nutrition PBF program alá tartozik. Alacsonyabb szinteken csak az intervenciós csoportba tartozó HC-kra és a rájuk hivatkozó CHW-re vonatkozik a Nutrition PBF.

A változás elmélete

A táplálkozási tevékenységeknek a PBF programba való bevezetése átülteti a politikai döntéshozók azon meggyőződését, hogy a PBF bizonyos pozitív változásokat idézhet elő az egészségügyi személyzet, létesítmények vagy rendszerek teljesítményében, amelyek végül hatással lesznek a háztartásokra és a gyerekekre. A nyomozók hét sávot azonosítottak az egészségügyi intézmény teljesítményére gyakorolt ​​hatások átvitelére:

• A bevételi pálya: a plusz anyagi források bejuttatása pozitív hatással lehet a táplálkozási szolgáltatásokra, mivel lehetővé teszi az egészségügyi intézményvezető számára, hogy több alkalmazottat toborozzon, jobban felszerelje intézményét stb.
• A készpénzpálya: az a tény, hogy a pénzügyi forrásokat közvetlenül az egészségügyi intézmény bankszámlájára utalják, az utóbbiak gyorsan és önállóan költhetnek el.
• Az ösztönző pálya: a többletforrás feltétele a táplálkozási tevékenységekben nyújtott magasabb teljesítmény; ennek motiválnia kell a közösségi szereplőket és a személyzetet teljesítményük javítására az egészségügyi intézmény és az övék bevételének növelése érdekében (ha a bónuszokat elosztják az egészségügyi dolgozók között). A létesítmények szintjén a többi szolgáltatásra gyakorolt ​​hatás nem egyértelmű: egyesek számára negatív lehet (pl. ha korábban az élelmezésért felelős személyzet volt felelős más szolgáltatásokért, amelyeket most figyelmen kívül hagynak, mivel azok anyagilag viszonylag kevésbé kifizetődőek), és pozitívak lehetnek mások (ha létezik választékgazdaságosság – azaz a táplálkozási tevékenységekre fordított erőfeszítések, a szinergiáknak köszönhetően csökkentik az egyéb tevékenységekhez szükséges erőfeszítéseket).
• Tájékoztatási pálya: a szerződés, a díjrendszer és a kapcsolódó tájékoztatók révén a munkatársak tisztábban látják, milyen teljesítményt kell nyújtani a táplálkozási szolgáltatások terén. A programtól kapott visszajelzések is irányíthatják a fejlesztési döntéseiket. A kutatók a táplálkozási szolgáltatásokra gyakorolt ​​pozitív hatást feltételezik. Ami azonban az ösztönző pályát illeti, negatív hatással lehet az, hogy a nem javadalmazásban részesülő tevékenységeket nem tekintik fontosnak.
• Felügyeleti és végrehajtási pálya: az új rendszerben az ellenőrzést kiterjesztik a táplálkozási tevékenységekre is; ez azt jelenti, hogy több interakció lesz a felügyelők és a táplálkozásért felelős személyzet között. Az esetleges későbbi információátadáson felül (pl. jó gyakorlatokkal kapcsolatos tanácsok), a szupervízió interperszonális motivátorokat aktiválhat.
• Kultúra szolgáltatói szinten: a PBF program arra hívja fel az egészségügyi intézményvezetőket, hogy olyan munkakultúrát alakítsanak ki, amely kedvezőbb az innovációnak, a rugalmasságnak, a felelősségvállalásnak és a vállalkozói szellemnek. Mivel a PBF öt éve nemzeti politika, feltételezhető, hogy ez már Burundiban is így van. Nem zárható ki azonban, hogy a táplálkozási osztályt pozitívabban befolyásolhatja.
• Egészségügyi rendszer nyomon követése: azt állították, hogy a PBF számos rendszerhatást válthat ki [1]. Itt ezeknek a hatásoknak egy része a hatásvizsgálat felügyelőitől származhat (pl. az PM felkéri az UNICEF-et és a WFP-t a táplálkozási inputok jobb ellátására; a WB megold néhány, a tanulmányt befolyásoló problémát). Egy másik rész származhat maguktól az egészségügyi intézményektől (pl. nyomást gyakorolt ​​az PM Táplálkozásügyi Minisztériumára, hogy megbízhatóbb és érzékenyebb beszállító legyen). A kutatók arra számítanak, hogy a közösségi szereplők több alultáplált gyermeket küldenek egészségügyi központokba, az egészségügyi központok pedig súlyosabb, akut alultáplált gyermekeket küldenek beutaló kórházakba. Ez váratlan visszacsatolási hurkot válthat ki.

Módszer

A kutatási terv egy vegyes módszerű modellből áll, amely szekvenciális magyarázó elrendezést alkalmaz. A kvantitatív komponens egy klaszter-randomizált, ellenőrzött értékelési terv: a vizsgálatba kiválasztott 90 egészségügyi központ közül a fele az alultápláltsági tevékenységben elért eredményeihez kapcsolódóan kap fizetést (Nutrition PBF intervenciós csoport), míg a másik fele költségvetési előirányzatot (Control group) ). A kvalitatív kutatásra elsősorban a kvantitatív értékelés végén kerül sor. Az értékelés célja, hogy a lehető legjobb becslést adja a projektnek a közösségben tapasztalható alultápláltság kimenetelére, valamint az egészségügyi központok szintjén elért eredményekre (alultápláltsági ellátás kimenetei), és mennyiségileg és minőségileg leírja a bekövetkezett (vagy nem bekövetkezett) változásokat. hely) egészségügyi központokon belül a program eredményeként.

Adatgyűjtés

A kvantitatív adatgyűjtés két egészségügyi centrum- és háztartásfelmérésből áll: a beavatkozás végrehajtása előtti alapfelmérésekből és két évvel későbbi végfelmérésekből.

A háztartási felmérések minden kiválasztott, 6-23 hónapos gyermek tápláltsági és egészségi állapotáról gyűjtenek információkat, valamint általános információkat háztartásukra vonatkozóan (beleértve a társadalmi-gazdasági, élelmezésbiztonsági mutatókat).

Az egészségügyi intézményi felmérések különféle eszközökből állnak. Az alultápláltság felépülési arányaival kapcsolatos információk megszerzése érdekében összesen 24 egyéni klinikai aktát választottak ki véletlenszerűen a mérsékelt akut alultápláltság (MAM) gondozási programba (12 fájl) és a súlyos akut alultápláltság (SAM) 5 év alatti gyermekek aktái közül. ) gondozási program (12 fájl) az elmúlt hat hónapban átírásra kerül. Ezen túlmenően az egészségügyi központok, valamint a táplálkozási szolgáltatások szervezeti vonatkozásait a vezetőkkel készített interjúk rögzítik. A szolgáltatások minőségének felmérése érdekében a vizsgálók két technikát kombinálnak: hat gyermekorvosi konzultáció során végzett beteg-ellátó megfigyelést (maximum két egészségügyi dolgozó végez), és a kilépési interjúkat mindegyik megfigyelt konzultáció végén, annak érdekében, hogy információk az elégedettség szintjéről, valamint a gyerekek antropometriájának rögzítése. Végül a megfigyelt egészségügyi dolgozók tudásának felmérésére a vizsgálók matricák segítségével mérik fel a gyakorlati ismereteket a különböző elvégzendő feladatokról: egy gyermekorvosi konzultáció mintáját javasolják, és az egészségügyi dolgozó felteheti az összes kérdést (előzményekkel és fizikális vizsgákkal kapcsolatban). ) szükséges a diagnózis megállapításához és a kezelés javaslatához. A konzultáció során megfigyelt minden egészségügyi dolgozónak három matricát adnak.

Mindkét felmérési kör során a helyszíni koordinátor rendszeresen végez tételek minőségbiztosítási felméréseket a nyilvántartásokban szereplő antropometriai adatok pontosságának értékelésére. A legtöbb adat "valós időben" kerül bevitelre, a szabálytalanságokat pedig a terepi koordinátor folyamatosan észleli és javítja. Az adatbevitel elektronikus eszközzel történik. Erre a célra az Open Data Kit szoftverrel és az ONA internetes adatkezelő platformmal ellátott Android okostelefonokat választották. Az elektronikus adatrögzítés előnye, hogy csökkenti a hibakockázatot a válaszok rögzítésében (az automatikus érvényességellenőrzésnek köszönhetően), és kiküszöböli a kettős adatbevitelt a papírról a szoftveres átírásba, és jelentősen csökkenti az átírási időt. Néhány kérdőívet azonban papíron kell kitölteni (például a páciens-ellátó konzultációt papíron megfigyelő rács segítségével): a beviteli hibák elkerülése érdekében kettős belépést szerveznek.

Mintaméret értékelése

A háztartási felmérések mintanagyságát a fő eredmény közegészségügyi jelentőségűnek tekinthető legkisebb eltérése alapján számítottuk ki, vagyis az akut alultápláltság prevalenciájának mintegy 25%-os (abszolút értékben 2,5%-os) csökkenése alapján az intervenciós központok vonzáskörzetében. az irányítóközpontokhoz képest. Feltéve, hogy a beavatkozás eredményeként a 6-23 hónapos gyermekek MAM prevalenciája 10%-ról 7,5%-ra csökken [2], és feltételezzük, hogy az egyes egészségügyi központok vonzáskörzetében 65 6-23 hónapos gyermeket vizsgálnak meg. 90 egészségügyi központot kellett véletlenszerűen besorolni az intervenciós vagy a kontrollcsoportba, az 5%-os α-hiba és a 20%-os β-hiba érdekében. Az egészségügyi központonkénti gyermekek számát 72-re emelték a hiányzó vagy hiányos adatok figyelembevétele érdekében, ami összesen 6480 6-23 hónapos gyermeket jelent a 90 kiválasztott egészségügyi központban. Összességében 6480 gyermekből álló mintán végeztek felmérést az alaphelyzethez, majd két évvel a program indulása után egy másik, 6480, 6-23 hónapos gyermekből álló mintát is megkérdeznek.

A vizsgálatban részt vevő egészségügyi központok kiválasztása egyszerű randomizálással (számítógépes véletlenszerű kiválasztás) történt a 193 jogosult egészségügyi központ közül, azaz a táplálkozási szolgáltatásokat nyújtó egészségügyi központok (SAM és MAM kezelése). A 90 kiválasztott egészségügyi központot az alapfelmérés során mért alapvető szervezési és működési paraméterek alapján párosították az eredményekhez (MAM rehabilitációs tevékenység, tevékenység volumene, a vonzáskörzet lakossága és az alultáplált gyermekek felépülési aránya) viszonyítva. Ezt azután ezen paraméterek esetleges zavaró hatásának ellenőrzésére fogják használni. Mind a 45 páron belül véletlenszerűen, egy 2014. decemberi műhelymunka során szervezett lottórendszerrel történt a beavatkozáshoz való hozzárendelés.

Az egészségügyi központok felmérésén belüli klinikai dossziék mintanagyságát az intervenciós központokban közegészségügyi jelentőségűnek tekinthető fő eredmény legkisebb különbségére számítottuk. Feltételezve, hogy a beavatkozás eredményeképpen a 24 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél az akut alultápláltság gyógyulási aránya 80%-ról 90%-ra nő, 5%-os α-hiba, 80%-os hatvány és klaszterek közötti korreláció (ICC) mellett. 0,15 [3], egészségügyi központonként és táplálkozási szolgáltatásonként (MAM és SAM rehabilitációs szolgáltatások) legalább 12 klinikai aktára volt szükség, az előző hat hónapban regisztrált összes gyermek közül [4].

Elemzési stratégiai terv

Először is, leíró elemzést végeznek annak érdekében, hogy megértsék az alultápláltság kezelésének és általában az egészségügyi szolgáltatások fő jellemzőit Burundiban az egészségügyi központok szintjén. A terv validálása az alapfelmérés adataival történik, a kezelt csoport és a kontrollcsoport összehasonlításával.

Másodszor, mindkét felmérési kör adatai alapján a beavatkozás hatását többszintű statisztikai modellekkel értékelik, amelyek egészségügyi központok szintjén véletlenszerű hatásokkal rendelkeznek. A folytonos függő változókat vegyes hatású regressziós modellekben elemezzük, míg a kategorikus változókat (pl. visszanyerés igen/nem) logisztikus regressziós vagy Poisson-regressziós modellekkel elemezzük. A lakosság szintjén a gyermekek alultápláltságának egyéb tényezőit, például a háztartások élelmezésbiztonságát, a társadalmi-gazdasági helyzetet stb. ellenőrzik. Elemezni fogják az évszakkal, a gyermek korával és nemével, a satnyasággal és a társadalmi-gazdasági paraméterekkel való kölcsönhatásokat. Méltányosság-elemzést is végeznek annak megértése érdekében, hogy a beavatkozás a szegényebb vagy gazdagabb háztartások számára előnyösebb-e. Az egészségügyi intézmények szintjén a gyermekek alultápláltságból való felépülésének egyéb tényezőit, például az egészségügyi intézmény személyzetének tudását és know-how-ját ellenőrzik. Elemezni fogják a gyermekek életkorával és nemével, a sántítással és a MUAC-val való kölcsönhatásokat.

Vita

Bár az alacsony jövedelmű országokban virágoznak a PBF-konstrukciók, még mindig szükség van bizonyítékokra, különösen a javadalmazási mutatók listájának felülvizsgálatának hatásáról. Ez a hatásértékelés várhatóan hasznos lesz a burundi nemzeti politikai párbeszédben, de kulcsfontosságú bizonyítékot szolgáltat a meglévő PBF-rendszerrel rendelkező és az alultápláltsági problémákkal szembesülő országok számára a stratégia táplálkozási szolgáltatásokra való kiterjesztésének helyénvalóságáról.