Meten en begrijpen van de effecten van een op prestaties gebaseerd financieringssysteem toegepast op voedingsdiensten in Burundi (NutriPBF)

Achtergrond

Ondervoeding is een groot probleem in Burundi. Om de dienstverlening op ziekenhuis-, gezondheidscentrum- en gemeenschapsniveau te verbeteren, voert het ministerie van Volksgezondheid een proefproject uit met de introductie van ondervoedingspreventie- en zorgindicatoren binnen zijn prestatiegebaseerde financieringsregeling (PBF). Het betalen voor eenheden van diensten en voor kwalitatieve indicatoren zal naar verwachting het aanbod en de kwaliteit van deze voedingsdiensten verbeteren, zoals PBF heeft gedaan in Burundi en elders voor verschillende andere diensten.

De Nutrition PBF-interventie

De interventie richt zich op kinderen onder de vijf jaar. Het volgt het standaard PBF-model in Burundi en combineert kwantitatieve indicatoren om een ​​toename van de dienstverlening aan te moedigen (zie hieronder) en kwalitatieve indicatoren. De kwaliteit van de voedingsactiviteiten wordt elk kwartaal beoordeeld en er wordt een bonus of een boete toegepast op subsidies die de faciliteiten ontvangen op basis van hun kwaliteitsscore.

Tabel: Gestimuleerde indicatoren

Community health worker (CHW) niveau

• Aantal gescreende gevallen en doorverwezen naar gezondheidscentrum voor acute ondervoeding (AM)
• aantal lessen die goede voeding promoten

Niveau gezondheidscentrum (HC).

• aantal gevallen gescreend en verzorgd voor ernstige en matige AM
• aantal groei-follow-ups

Ziekenhuis niveau

• aantal behandelde ernstige AM-gevallen met complicaties
• lengte van het verblijf

Alle ziekenhuizen met voedingsdiensten vallen onder het programma Voeding PBF. Op lagere niveaus vallen alleen HC's in de interventiegroep en de CHW die ernaar verwijzen onder de PBF Voeding.

Theorie van verandering

De introductie van voedingsactiviteiten in het PBF-programma vertaalt de overtuiging van beleidsmakers dat PBF enkele positieve veranderingen in de prestaties van het gezondheidspersoneel, de faciliteiten of het systeem kan veroorzaken, wat uiteindelijk van invloed zal zijn op huishoudens en kinderen. De onderzoekers hebben zeven sporen geïdentificeerd voor de overdracht van effecten voor de prestaties van de zorginstelling:

• Het inkomensspoor: de injectie van extra financiële middelen kan een positief effect hebben op de voedingsdiensten, aangezien het de manager van de gezondheidsinstelling in staat stelt meer personeel aan te werven, zijn instelling beter uit te rusten, enz.
• Het geldspoor: het feit dat de financiële middelen rechtstreeks op de bankrekening van de gezondheidsinstelling worden overgemaakt, stelt deze laatste in staat om snel en autonoom uit te geven.
• Het incentivetraject: de extra middelen zijn afhankelijk van betere prestaties op het gebied van voeding; dit zou gemeenschapsactoren en personeel moeten motiveren om hun prestaties te verbeteren om het inkomen van de gezondheidsinstelling en dat van hen te verhogen (als er bonussen worden verdeeld onder gezondheidswerkers). Op faciliteitsniveau is het effect op andere diensten onduidelijk: het kan voor sommigen negatief zijn (bijvoorbeeld als het personeel dat verantwoordelijk is voor voeding vroeger verantwoordelijk was voor andere diensten die nu over het hoofd worden gezien, omdat ze relatief minder financieel lonend zijn) en positief voor anderen (als er schaalvoordelen zijn - d.w.z. inspanningen wijden aan voedingsactiviteiten, de inspanningen verminderen die nodig zijn voor andere activiteiten, dankzij synergieën).
• Het informatietraject: via het contract, het vergoedingssysteem en de bijbehorende infosessies hebben de medewerkers een beter zicht op hoe het moet presteren op het vlak van de voedingsdienstverlening. Feedback van het programma kan ook leidend zijn bij hun beslissingen om te verbeteren. De onderzoekers veronderstellen een positief effect op voedingsdiensten. Wat het stimuleringstraject betreft, zou een negatief effect kunnen zijn dat activiteiten die niet worden beloond, als onbelangrijk kunnen worden ervaren.
• Toezicht & handhavingstraject: in de nieuwe regeling wordt verificatie uitgebreid naar voedingsactiviteiten; dit betekent dat er meer interactie zal zijn tussen leidinggevenden en het voedingspersoneel. Bovenop de eventuele latere overdracht van informatie (bijv. advies over goede praktijken), kan de supervisie interpersoonlijke drijfveren activeren.
• Track Cultuur op aanbiedersniveau: een PBF-regeling nodigt managers van zorginstellingen uit om een ​​werkcultuur te ontwikkelen die gunstiger is voor innovatie, flexibiliteit, verantwoordelijkheid en ondernemerschap. Aangezien PBF al vijf jaar een nationaal beleid is, mag men ervan uitgaan dat dit in Burundi al het geval is. Het valt echter niet uit te sluiten dat het de voedingsafdeling meer positief zou kunnen beïnvloeden.
• Track van het gezondheidssysteem: er is beweerd dat PBF verschillende systeemeffecten kan veroorzaken [1]. Hier kan een deel van deze effecten afkomstig zijn van de supervisors van de impactevaluatie (bijv. het ministerie van Volksgezondheid verzoekt UNICEF en het WFP om betere voedingsinputs te leveren; de WB lost enkele problemen op die van invloed kunnen zijn op het onderzoek). Een ander deel kan afkomstig zijn van de zorginstellingen zelf (bijv. druk op het Department for Nutrition binnen het MoH om een ​​betrouwbaardere en responsievere leverancier te zijn). De onderzoekers verwachten dat gemeenschapsactoren meer ondervoede kinderen zullen doorverwijzen naar gezondheidscentra en dat gezondheidscentra ernstiger acuut ondervoede kinderen zullen doorverwijzen naar verwijzende ziekenhuizen. Dit kan enkele onverwachte feedbackloops veroorzaken.

Methode

Het onderzoeksontwerp bestaat uit een mixed-methods-model met een sequentieel verklarend ontwerp. De kwantitatieve component is een clustergerandomiseerd, gecontroleerd evaluatieontwerp: van de 90 gezondheidscentra die voor de studie zijn geselecteerd, ontvangt de helft een vergoeding in verband met hun resultaten op het gebied van ondervoeding (voeding PBF-interventiegroep), terwijl de andere helft een budgettoewijzing krijgt (controlegroep ). Kwalitatief onderzoek zal voornamelijk plaatsvinden aan het einde van de kwantitatieve evaluatie. De evaluatie heeft tot doel de beste schatting te geven van de impact van het project op ondervoedingsresultaten in de gemeenschap, evenals outputs op gezondheidscentrumniveau (ondervoedingszorgoutputs) en kwantitatief en kwalitatief de veranderingen te beschrijven die plaatsvonden (of niet plaats) binnen gezondheidscentra als resultaat van het programma.

Gegevensverzameling

Kwantitatieve gegevensverzameling bestaat uit twee ronden van gezondheidscentrum- en huishoudenonderzoeken: basisonderzoeken vóór de implementatie van de interventie en eindonderzoeken twee jaar daarna.

De huishoudensenquêtes verzamelen informatie over de voedings- en gezondheidsstatus van elk geselecteerd kind in de leeftijd van 6-23 maanden, evenals algemene informatie over hun huishouden (inclusief sociaal-economische gegevens, voedselzekerheidsindices).

De enquêtes van zorginstellingen bestaan ​​uit verschillende instrumenten. Om informatie te krijgen over herstelpercentages van ondervoeding, werden in totaal 24 individuele klinische dossiers willekeurig geselecteerd uit de dossiers van alle kinderen jonger dan vijf jaar die deelnamen aan het zorgprogramma voor matige acute ondervoeding (MAM) (12 dossiers) en aan het zorgprogramma voor ernstige acute ondervoeding (SAM ) zorgprogramma (12 dossiers) van de laatste zes maanden worden getranscribeerd. Daarnaast worden organisatorische aspecten van zowel de gezondheidscentra als van de voedingsdiensten vastgelegd door middel van interviews met managers. Om de kwaliteit van de dienstverlening te beoordelen, combineren de onderzoekers twee technieken: observatie van patiënt en zorgverlener tijdens zes pediatrische consultaties (uitgevoerd door maximaal twee gezondheidswerkers) en exit-interviews aan het einde van elk van deze geobserveerde consultaties, om informatie over het tevredenheidsniveau en om antropometrische gegevens van de kinderen vast te leggen. Tot slot, om de kennis van de geobserveerde gezondheidswerkers te beoordelen, gebruiken de onderzoekers vignetten om de praktische kennis over verschillende uit te voeren taken te meten: er wordt een patroon van een pediatrische consultatie voorgesteld en de gezondheidswerker kan alle vragen stellen (met betrekking tot anamnese en lichamelijke onderzoeken). ) nodig om tot een diagnose te komen en een behandeling voor te stellen. Aan iedere in overleg geobserveerde gezondheidswerker worden drie vignetten uitgereikt.

Tijdens beide onderzoeksrondes worden regelmatig kwaliteitsborgingsonderzoeken uitgevoerd door de veldcoördinator om de nauwkeurigheid van antropometrische gegevens in de records te beoordelen. De meeste gegevens worden "real-time" ingevoerd en onregelmatigheden worden continu opgespoord en gecorrigeerd door de veldcoördinator. Gegevensinvoer gebeurt met behulp van een elektronisch apparaat. Hiervoor is gekozen voor Android-smartphones met Open Data Kit-software en het ONA-internetdatamanagementplatform. De elektronische gegevensinvoer heeft het voordeel dat het risico op fouten bij het vastleggen van de antwoorden wordt verkleind (dankzij automatische validiteitscontroles), en dat dubbele gegevensinvoer van de papieren naar de softwaretranscriptie overbodig wordt en dat de tijd voor transcriptie aanzienlijk wordt verkort. Sommige vragenlijsten moeten echter op papier worden ingevuld (zoals de consultatie tussen patiënt en zorgverlener met behulp van een observatierooster op papier): er wordt een sessie met dubbele invoer georganiseerd om invoerfouten te voorkomen.

Beoordeling van de steekproefomvang

De steekproefomvang van de huishoudensenquêtes werd berekend op basis van het kleinste verschil in de belangrijkste uitkomst dat kan worden beschouwd als van belang voor de volksgezondheid, d.w.z. een vermindering van ongeveer 25% van de prevalentie van acute ondervoeding (2,5% punten in absolute termen) in het verzorgingsgebied van de interventiecentra. gebieden in vergelijking met die van controlecentra. Ervan uitgaande dat de interventie zal leiden tot een daling van de prevalentie van MAM bij kinderen van 6-23 maanden van 10% naar 7,5% [2], en ervan uitgaande dat 65 kinderen van 6-23 maanden in het verzorgingsgebied van elk gezondheidscentrum zullen worden bevraagd , moesten 90 gezondheidscentra worden gerandomiseerd naar de interventie- of controlegroep, voor een α-fout van 5% en een β-fout van 20%. Het aantal kinderen per gezondheidscentrum werd verhoogd tot 72 om rekening te houden met ontbrekende of onvolledige gegevens, wat neerkomt op een totaal van 6.480 kinderen van 6-23 maanden in de 90 geselecteerde gezondheidscentra. In totaal werd een steekproef van 6.480 kinderen bevraagd voor de nulmeting en twee jaar na de start van het programma zal nog een steekproef van 6.480 kinderen van 6-23 maanden worden bevraagd.

Selectie van gezondheidscentra die zijn uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek is gedaan door eenvoudige randomisatie (computergebaseerde willekeurige selectie) onder de 193 in aanmerking komende gezondheidscentra, d.w.z. gezondheidscentra die voedingsdiensten leveren (behandeling van SAM en MAM). De 90 geselecteerde gezondheidscentra zijn gekoppeld op basis van essentiële parameters van organisatie en functioneren in relatie tot de resultaten (MAM-revalidatieactiviteit, activiteitsvolume, bevolking in het verzorgingsgebied en herstelpercentage onder ondervoede kinderen) zoals gemeten tijdens het basisonderzoek. Dit zal vervolgens worden gebruikt om te controleren voor het mogelijke verstorende effect van deze parameters. Binnen elk van de 45 paren gebeurde de toewijzing aan de interventie willekeurig met een loterijsysteem georganiseerd tijdens een workshop in december 2014.

De steekproefomvang van klinische dossiers binnen de enquête van gezondheidscentra werd berekend op basis van het kleinste verschil in de belangrijkste uitkomst dat in interventiecentra van belang kan worden geacht voor de volksgezondheid. Ervan uitgaande dat de interventie zal resulteren in een verhoging van het herstelpercentage van acute ondervoeding bij kinderen onder de 24 maanden van 80% naar 90%, voor een α-fout van 5%, een power van 80% en een interclustercorrelatie (ICC) van 0,15 [3] waren minimaal 12 klinische dossiers per gezondheidscentrum en per voedingsdienst (revalidatiedienst MAM en SAM) nodig, van alle kinderen die in de zes voorgaande maanden waren ingeschreven [4].

Analyse strategisch plan

Eerst zal een beschrijvende analyse worden uitgevoerd om de belangrijkste kenmerken van het beheer van ondervoeding en van gezondheidsdiensten in het algemeen in Burundi op het niveau van gezondheidscentra te begrijpen. Validatie van het ontwerp zal worden uitgevoerd met de basisonderzoeksgegevens door de behandelingsgroep te vergelijken met de controlegroep.

Ten tweede zal met de gegevens van beide enquêterondes de impact van de interventie worden beoordeeld met statistische modellen op meerdere niveaus met willekeurige effecten op het niveau van het gezondheidscentrum. Continue afhankelijke variabelen zullen worden geanalyseerd in regressiemodellen met gemengd effect, terwijl categorische (bijv. herstel ja/nee) worden geanalyseerd in logistische regressie- of Poisson-regressiemodellen. Op bevolkingsniveau zal worden gecontroleerd voor andere factoren van ondervoeding bij kinderen, zoals voedselzekerheid van huishoudens, sociaal-economische status, enz. Interacties met seizoen, leeftijd en geslacht van het kind, dwerggroei en sociaal-economische parameters zullen worden geanalyseerd. Er zal ook een equity-analyse worden uitgevoerd om te begrijpen of de interventie meer ten goede komt aan de armere of rijkere huishoudens. Op het niveau van de zorginstelling zal worden gecontroleerd op andere factoren die bijdragen aan het herstel van ondervoeding bij kinderen, zoals bijvoorbeeld de kennis en knowhow van het personeel van de zorginstelling. Interacties met leeftijd en geslacht van kinderen, groeiachterstand en MUAC zullen worden geanalyseerd.

Discussie

Hoewel PBF-regelingen floreren in landen met lage inkomens, is er nog steeds behoefte aan bewijs, met name over de impact van de herziening van de lijst van betaalde indicatoren. Verwacht wordt dat deze effectevaluatie nuttig zal zijn voor de nationale beleidsdialoog in Burundi, maar het zal ook belangrijk bewijs opleveren voor landen met een bestaande PBF-regeling en geconfronteerd worden met ondervoedingsproblemen over de geschiktheid om de strategie uit te breiden naar voedingsdiensten.