Medición y comprensión de los efectos de un esquema de financiamiento basado en el desempeño aplicado a los servicios de nutrición en Burundi (NutriPBF)

Fondo

La desnutrición es un gran problema en Burundi. Con el fin de mejorar la prestación de servicios a nivel de hospital, centro de salud y comunidad, el Ministerio de Salud está poniendo a prueba la introducción de indicadores de prevención y atención de la desnutrición dentro de su esquema de financiamiento basado en el desempeño (PBF, por sus siglas en inglés). Se espera que pagar por unidades de servicios e indicadores cualitativos mejore la provisión y la calidad de estos servicios de nutrición, como lo ha hecho PBF, en Burundi y en otros lugares, para varios otros servicios.

La intervención del PPD de Nutrición

La intervención se centra en niños menores de cinco años. Sigue el modelo PPD estándar en Burundi y combina indicadores cuantitativos para fomentar un aumento en la prestación de servicios (ver más abajo) e indicadores cualitativos. La calidad de las actividades de nutrición se evalúa trimestralmente y se aplica una bonificación o penalización a los subsidios recibidos por los establecimientos de acuerdo con su puntaje de calidad.

Tabla: Indicadores incentivados

Nivel de trabajador de salud comunitario (CHW)

• nb de casos tamizados y derivados a centro de salud por desnutrición aguda (AM)
• número de clases que promueven una buena nutrición

Nivel de centro de salud (CS)

• n.º de casos examinados y atendidos por MA grave y moderada
• nb de seguimientos de crecimiento

Nivel hospitalario

• nb de casos de MA grave tratados con complicaciones
• duración de la estancia

Todos los hospitales con servicios de nutrición están bajo el programa Nutrition PBF. En los niveles más bajos, solo los HC del grupo de intervención y los CHW que se refieren a ellos están sujetos al PBF de Nutrición.

teoría del cambio

La introducción de actividades de nutrición en el programa PPD traduce la creencia de los formuladores de políticas de que el PPD puede desencadenar algunos cambios positivos en el desempeño del personal, las instalaciones o el sistema de salud que eventualmente tendrán un impacto en los hogares y los niños. Los investigadores han identificado siete vías de transmisión de efectos para el desempeño del establecimiento de salud:

• La vía de los ingresos: la inyección de recursos financieros adicionales podría tener un efecto positivo en los servicios de nutrición, ya que permite al administrador del establecimiento de salud contratar más personal, equipar mejor su establecimiento, etc.
• La pista de efectivo: el hecho de que los recursos financieros se transfieran directamente a la cuenta bancaria del establecimiento de salud le permite a este gastar de manera rápida y autónoma.
• La pista de incentivos: los recursos adicionales están condicionados a un mayor desempeño en las actividades de nutrición; esto debería motivar a los actores y al personal de la comunidad a mejorar su desempeño para aumentar los ingresos del establecimiento de salud y los suyos (si se distribuyen bonos entre los trabajadores de la salud). A nivel de establecimiento, el efecto sobre otros servicios no está claro: puede ser negativo para algunos (por ejemplo, si el personal a cargo de la nutrición solía ser responsable de otros servicios que ahora se pasan por alto, ya que son relativamente menos gratificantes desde el punto de vista financiero) y positivo para otros (si hay economías de alcance, es decir, dedicar esfuerzos a las actividades de nutrición, reducir los esfuerzos necesarios para otras actividades, gracias a las sinergias).
• La pista de información: a través del contrato, el sistema de tarifas y las sesiones de información relacionadas, el personal tiene una visión más clara de cuál debe ser el desempeño, en lo que respecta a los servicios de nutrición. La retroalimentación del programa también puede guiar sus decisiones para mejorar. Los investigadores plantean la hipótesis de un efecto positivo en los servicios de nutrición. Sin embargo, en cuanto a la ruta de incentivos, un efecto negativo podría ser que las actividades que no son remuneradas se perciban como no importantes.
• Vía de supervisión y cumplimiento: bajo el nuevo esquema, la verificación se extiende a las actividades de nutrición; esto significa que habrá más interacción entre los supervisores y el personal a cargo de la nutrición. Además de la posible transferencia posterior de información (p. consejos sobre buenas prácticas), la supervisión puede activar motivadores interpersonales.
• Cultura a nivel de proveedores: un esquema PBF invita a los gerentes de los establecimientos de salud a desarrollar una cultura laboral más favorable a la innovación, la flexibilidad, la responsabilidad y el espíritu empresarial. Dado que el PPD ha sido una política nacional durante cinco años, se puede suponer que este ya es el caso en Burundi. Sin embargo, no se puede excluir que podría influir más positivamente en el departamento de nutrición.
• Vía del sistema de salud: se ha argumentado que el PPD puede desencadenar varios efectos en el sistema [1]. En este caso, parte de estos efectos podrían provenir de los supervisores de la evaluación de impacto (p. ej., el Ministerio de Salud solicita a UNICEF y al PMA que mejoren el suministro de insumos nutricionales; el BM resuelve algunos problemas que pueden afectar el estudio). Otra parte podría provenir de los propios establecimientos de salud (p. presión sobre el Departamento de Nutrición dentro del Ministerio de Salud para que sea un proveedor más confiable y receptivo). Los investigadores esperan que los actores comunitarios deriven más niños desnutridos a los centros de salud y que los centros de salud deriven a los niños con desnutrición aguda más grave a los hospitales de referencia. Esto puede desencadenar algunos bucles de retroalimentación inesperados.

Método

El diseño de la investigación consiste en un modelo de métodos mixtos que adopta un diseño explicativo secuencial. El componente cuantitativo es un diseño de evaluación controlado aleatorizado por conglomerados: entre los 90 centros de salud seleccionados para el estudio, la mitad recibe un pago relacionado con sus resultados en actividades de desnutrición (grupo de intervención PPD de nutrición), mientras que la otra mitad recibe una asignación presupuestaria (grupo de control). ). La investigación cualitativa se llevará a cabo principalmente al final de la evaluación cuantitativa. La evaluación tiene como objetivo proporcionar la mejor estimación del impacto del proyecto sobre los resultados de desnutrición en la comunidad, así como los productos a nivel del centro de salud (productos de atención de la desnutrición) y describir cuantitativa y cualitativamente los cambios que se produjeron (o no se produjeron). lugar) dentro de los centros de salud como resultado del programa.

Recopilación de datos

La recopilación de datos cuantitativos consta de dos rondas de encuestas en centros de salud y hogares: encuestas de línea de base antes de la implementación de la intervención y encuestas de línea final dos años después.

Las encuestas de hogares recopilan información sobre el estado nutricional y de salud de cada niño seleccionado, de 6 a 23 meses de edad, así como información general sobre su hogar (incluidos los índices socioeconómicos y de seguridad alimentaria).

Las encuestas de establecimientos de salud consisten en varias herramientas. Para obtener información sobre las tasas de recuperación de la desnutrición, se seleccionaron aleatoriamente un total de 24 expedientes clínicos individuales entre los expedientes de todos los niños menores de cinco años inscritos en el programa de atención de desnutrición aguda moderada (MAM) (12 expedientes) y en el de desnutrición aguda severa (SAM). ) se transcriben el programa de atención (12 expedientes) durante los últimos seis meses. Además, se registran aspectos organizativos de los centros de salud así como de los servicios de nutrición a través de entrevistas a los gerentes. Para evaluar la calidad de los servicios, los investigadores combinan dos técnicas: observación paciente-proveedor realizada en seis consultas pediátricas (realizadas por un máximo de dos trabajadores de la salud) y entrevistas de salida al final de cada una de estas consultas observadas, con el fin de obtener información sobre el nivel de satisfacción así como para registrar la antropometría de los niños. Finalmente, para evaluar el conocimiento de los trabajadores de la salud observados, los investigadores utilizan viñetas para medir el conocimiento práctico sobre diferentes tareas a realizar: se propone un patrón de consulta pediátrica y el trabajador de la salud puede hacer todas las preguntas (relacionadas con la historia y los exámenes físicos). ) necesario para llegar a un diagnóstico y proponer un tratamiento. Se administran tres viñetas a cada trabajador de salud observado en consulta.

Durante ambas rondas de encuestas, el coordinador de campo realiza regularmente encuestas de control de calidad de lotes para evaluar la precisión de los datos antropométricos en los registros. La mayoría de los datos se ingresan en "tiempo real" y el coordinador de campo detecta y corrige las irregularidades de manera continua. La entrada de datos se realiza con el uso de un dispositivo electrónico. Para ello se han elegido smartphones Android con el software Open Data Kit y la plataforma de gestión de datos de internet ONA. La entrada electrónica de datos tiene la ventaja de reducir los riesgos de errores en el registro de las respuestas (gracias a las comprobaciones automáticas de validez), y elimina la necesidad de duplicar la entrada de datos desde el papel hasta la transcripción del software y de reducir considerablemente el tiempo de transcripción. Sin embargo, algunos cuestionarios deben realizarse en papel (como la consulta paciente-proveedor utilizando una cuadrícula de observación en papel): se organiza una sesión de doble entrada para evitar cualquier error de entrada.

Evaluación del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra de las encuestas de hogares se calculó sobre la diferencia más pequeña en el resultado principal que puede considerarse de importancia para la salud pública, es decir, una reducción de alrededor del 25 % en la prevalencia de la desnutrición aguda (2,5 % puntos en términos absolutos) en la captación de los centros de intervención. áreas en comparación con las de los centros de control. Suponiendo que la intervención resultará en una disminución de la prevalencia de MAM en niños de 6 a 23 meses de edad del 10 % al 7,5 % [2], y suponiendo que se encuestará a 65 niños de 6 a 23 meses de edad en el área de cobertura de cada centro de salud , 90 centros de salud debían ser aleatorizados al grupo de intervención o control, con un error α del 5 % y un error β del 20 %. El número de niños por centro de salud se aumentó a 72 para dar cabida a datos faltantes o incompletos, lo que suma un total de 6.480 niños de 6 a 23 meses de edad en los 90 centros de salud seleccionados. En total, se encuestó una muestra de 6.480 niños para la línea de base y, dos años después del inicio del programa, se encuestará otra muestra de 6.480 niños de 6 a 23 meses.

La selección de los centros de salud invitados a participar en el estudio se ha realizado mediante aleatorización simple (selección aleatoria basada en computadora) entre los 193 centros de salud elegibles, es decir, centros de salud que brindan servicios de nutrición (tratamiento de SAM y MAM). Los 90 centros de salud seleccionados se han emparejado en parámetros esenciales de organización y funcionamiento en relación con los resultados (actividad de rehabilitación del MAM, volumen de actividad, población en el área de captación y porcentaje de recuperación entre los niños desnutridos) medidos durante la encuesta de referencia. Esto se usará luego para controlar el posible efecto de confusión de estos parámetros. Dentro de cada uno de los 45 pares, la asignación a la intervención se realizó aleatoriamente con un sistema de sorteo organizado durante un taller en diciembre de 2014.

El tamaño de la muestra de los expedientes clínicos dentro de la encuesta del centro de salud se calculó sobre la diferencia más pequeña en el resultado principal que puede considerarse de importancia para la salud pública en los centros de intervención. Suponiendo que la intervención dará como resultado un aumento de la tasa de recuperación de la desnutrición aguda en niños menores de 24 meses del 80 % al 90 %, para un error α del 5 %, una potencia del 80 % y una correlación entre grupos (ICC) de 0.15 [3], se necesitaba un mínimo de 12 expedientes clínicos por centro de salud y por servicio de nutrición (servicios de rehabilitación MAM y SAM), entre todos los niños que hayan sido registrados en los seis meses anteriores [4].

Plan de estrategia de análisis

Primero, se realizará un análisis descriptivo para comprender las principales características del manejo de la desnutrición y de los servicios de salud en general en Burundi a nivel de centro de salud. La validación del diseño se realizará con los datos de la encuesta de referencia comparando el grupo de tratamiento con el grupo de control.

En segundo lugar, con los datos de ambas rondas de encuestas, se evaluará el impacto de la intervención con modelos estadísticos multinivel con efectos aleatorios a nivel de centro de salud. Las variables dependientes continuas se analizarán en modelos de regresión de efectos mixtos, mientras que las categóricas (p. recuperación sí/no) serán analizados en modelos de regresión logística o regresión de Poisson. A nivel de la población, se controlarán otros factores de la desnutrición infantil, como la seguridad alimentaria del hogar, el nivel socioeconómico, etc. Se analizarán las interacciones con la temporada, la edad y el sexo del niño, el retraso del crecimiento y los parámetros socioeconómicos. También se realizará un análisis de equidad para comprender si la intervención beneficia más a los hogares más pobres o más ricos. A nivel del establecimiento de salud, se controlarán otros factores de la recuperación de la desnutrición infantil, como por ejemplo el conocimiento y la experiencia del personal del establecimiento de salud. Se analizarán las interacciones con la edad y el sexo del niño, el retraso del crecimiento y el MUAC.

Discusión

Aunque los esquemas de PPD están floreciendo en los países de bajos ingresos, todavía se necesita evidencia, especialmente sobre el impacto de revisar la lista de indicadores remunerados. Se espera que esta evaluación de impacto sea útil para el diálogo sobre políticas nacionales en Burundi, pero también proporcionará evidencia clave para los países con un esquema PPD existente y que enfrentan problemas de desnutrición sobre la conveniencia de extender la estrategia a los servicios de nutrición.