부룬디의 영양 서비스에 적용되는 성과 기반 금융 제도의 효과 측정 및 이해 (NutriPBF)

배경

영양실조는 부룬디에서 큰 문제입니다. 병원, 보건소 및 지역사회 수준의 서비스 제공을 개선하기 위해 보건부는 성과 기반 재정(PBF) 제도 내에서 영양실조 예방 및 치료 지표 도입을 시범적으로 시행하고 있습니다. 서비스 단위 및 질적 지표에 대한 지불은 PBF가 부룬디 및 기타 지역에서 여러 다른 서비스에 대해 수행한 것처럼 이러한 영양 서비스의 제공 및 품질을 향상시킬 것으로 예상됩니다.

영양 PBF 개입

개입은 5세 미만의 어린이에 초점을 맞춥니다. 부룬디의 표준 PBF 모델을 따르며 정량적 지표를 결합하여 서비스 제공(아래 참조) 및 정성적 지표의 증가를 장려합니다. 영양 활동의 질은 분기별로 평가되며 시설이 받은 보조금은 품질 점수에 따라 보너스 또는 패널티가 적용됩니다.

표: 인센티브 지표

지역사회 보건 종사자(CHW) 수준

• 급성 영양실조(AM)에 대해 검사를 거쳐 보건소로 이송된 케이스의 nb
• 좋은 영양을 촉진하는 수업의 nb

보건소(HC) 수준

• 중증 및 중등도 AM에 대해 스크리닝 및 치료를 받은 사례의 nb
• 성장 후속 조치의 nb

병원 수준

• 합병증이 있는 치료된 중증 AM 사례의 nb
• 체류 기간

영양 서비스를 제공하는 모든 병원은 영양 PBF 프로그램에 속합니다. 더 낮은 수준에서는 개입 그룹의 HC와 이들을 참조하는 CHW만 영양 PBF의 대상이 됩니다.

변화이론

PBF 프로그램에 영양 활동을 도입하는 것은 PBF가 결국 가정과 어린이에게 영향을 미칠 의료 인력, 시설 또는 시스템의 성과에 일부 긍정적인 변화를 유발할 수 있다는 정책 입안자의 믿음을 해석합니다. 조사관은 의료 시설 성능에 대한 영향 전달을 위한 7가지 경로를 식별했습니다.

• 소득 경로: 추가 재정 자원 투입은 건강 시설 관리자가 더 많은 직원을 모집하고 시설을 더 잘 갖추는 등 영양 서비스에 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다.
• 현금 추적: 금융 자원이 의료 시설의 은행 계좌로 직접 이체된다는 사실은 후자가 신속하고 자율적으로 지출할 수 있도록 합니다.
• 인센티브 트랙: 추가 자원은 영양 활동의 더 높은 성과에 따라 결정됩니다. 이는 지역 사회 행위자와 직원이 의료 시설의 수입과 수입을 늘리기 위해 성과를 개선하도록 동기를 부여해야 합니다(보너스가 의료 종사자에게 분배되는 경우). 시설 수준에서 다른 서비스에 미치는 영향은 불분명합니다. 일부에게는 부정적일 수 있습니다(예: 영양 담당 직원이 다른 서비스에 대한 책임이 있었지만 지금은 상대적으로 재정적 보상이 적기 때문에 간과되는 경우). 기타(범위의 경제가 있는 경우 - 즉, 영양 활동에 노력을 기울이고 시너지 효과로 인해 다른 활동에 필요한 노력을 줄임).
• 정보 추적: 계약, 요금 시스템 및 관련 정보 세션을 통해 직원은 영양 서비스에 관한 한 어떤 성과가 있어야 하는지에 대해 보다 명확한 시각을 갖게 됩니다. 프로그램의 피드백은 또한 개선을 위한 결정을 안내할 수 있습니다. 연구자들은 영양 서비스에 긍정적인 영향을 미친다고 가정합니다. 그러나 인센티브 트랙의 경우 보수가 없는 활동이 중요하지 않은 것으로 인식될 수 있다는 부정적인 영향이 있을 수 있습니다.
• 감독 및 집행 트랙: 새로운 체계에 따라 검증이 영양 활동으로 확장됩니다. 이것은 감독자와 영양 담당자 사이에 더 많은 상호작용이 있을 것임을 의미합니다. 정보의 후속 전송 가능성(예: 모범 사례에 대한 조언), 감독은 대인 동기를 활성화할 수 있습니다.
• 공급자 수준 트랙의 문화: PBF 제도는 의료 시설 관리자가 혁신, 유연성, 책임 및 기업가 정신에 더 유리한 작업 문화를 개발하도록 초대합니다. PBF는 5년 동안 국가 정책이었기 때문에 부룬디에서는 이미 이러한 상황이 벌어지고 있음을 짐작할 수 있습니다. 하지만 영양학과에 더 긍정적인 영향을 미칠 수 있다는 점을 배제할 수 없다.
• 건강 시스템 추적: PBF가 여러 시스템 효과를 유발할 수 있다고 주장되었습니다[1]. 여기에서 이러한 효과의 일부는 영향 평가의 감독자로부터 올 수 있습니다(예: 보건부는 UNICEF와 WFP에 더 나은 영양 공급을 요청하고, WB는 연구에 영향을 미칠 수 있는 몇 가지 문제를 해결함). 또 다른 부분은 의료 시설 자체에서 나올 수 있습니다(예: 보다 신뢰할 수 있고 반응이 빠른 공급업체가 되도록 MoH 내 영양부에 압력을 가함). 조사관은 지역 사회 활동가가 더 많은 영양실조 아동을 보건소에 위탁하고 보건센터가 더 심각한 급성 영양실조 아동을 위탁 병원으로 위탁할 것으로 예상합니다. 이로 인해 예기치 않은 피드백 루프가 발생할 수 있습니다.

방법

연구 설계는 순차 설명 설계를 채택한 혼합 방법 모델로 구성됩니다. 정량적 구성 요소는 군집 무작위 통제 평가 설계입니다. 연구를 위해 선택된 90개 보건 센터 중 절반은 영양실조 활동 결과와 관련된 지불을 받는 반면(영양 PBF 개입 그룹) 나머지 절반은 예산 할당을 받습니다(대조 그룹). ). 정성적 연구는 주로 정량적 평가가 끝날 때 수행된다. 이 평가는 지역사회의 영양실조 결과와 보건소 수준의 결과(영양실조 치료 결과)에 대한 프로젝트의 영향에 대한 최상의 추정치를 제공하고 발생한(또는 수행되지 않은) 변화를 양적 및 질적으로 설명하는 것을 목표로 합니다. 장소) 프로그램의 결과로 보건 센터 내.

데이터 수집

정량적 데이터 수집은 두 차례의 보건소 및 가구 조사로 구성됩니다. 즉, 중재 시행 전 기준선 조사와 2년 후 최종선 조사입니다.

가구 조사는 6-23개월 사이의 선택된 각 아동의 영양 및 건강 상태에 대한 정보와 가구에 대한 일반 정보(사회 경제적, 식량 안보 지수 포함)를 수집합니다.

보건 시설 설문조사는 다양한 도구로 구성됩니다. 영양실조 회복률에 대한 정보를 얻기 위해 중등도급성영양실조(MAM) 케어 프로그램(12개 파일)과 중증급성영양실조(SAM ) 최근 6개월 동안의 케어 프로그램(12개 파일)이 기록됩니다. 또한 보건소 및 영양 서비스의 조직적 측면은 관리자와의 인터뷰를 통해 기록됩니다. 서비스 품질을 평가하기 위해 조사관은 두 가지 기술을 결합합니다. 6회의 소아과 상담에서 환자-제공자 관찰(최대 2명의 의료 종사자가 수행)과 관찰된 각 상담이 끝날 때 종료 인터뷰를 통해 다음과 같은 결과를 얻습니다. 만족도에 대한 정보뿐만 아니라 어린이의 인체 측정을 ​​기록합니다. 마지막으로, 관찰된 의료 종사자의 지식을 평가하기 위해 조사관은 vignettes를 사용하여 수행할 다양한 작업에 대한 실용적인 지식을 측정합니다. 소아과 상담 패턴이 제안되고 의료 종사자는 모든 질문을 할 수 있습니다(이력 및 신체 검사 관련 ) 진단에 도달하고 치료를 제안하는 데 필요합니다. 3개의 삽화가 상담에서 관찰되는 모든 의료 종사자에게 시행됩니다.

두 조사 라운드 동안 현장 코디네이터는 기록의 인체 측정 데이터의 정확성을 평가하기 위해 로트 품질 보증 조사를 정기적으로 수행합니다. 대부분의 데이터는 "실시간"으로 입력되며, 현장 코디네이터가 지속적으로 불규칙성을 감지하고 수정합니다. 데이터 입력은 전자 장치를 사용하여 수행됩니다. 이를 위해 Open Data Kit 소프트웨어와 ONA 인터넷 데이터 관리 플랫폼이 있는 Android 스마트폰이 선택되었습니다. 전자 데이터 입력은 답변을 기록할 때 오류의 위험을 줄이고(자동 유효성 검사 덕분에), 종이에서 소프트웨어 필사까지 이중 데이터 입력이 필요하지 않고 필사 시간을 상당히 단축할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 일부 설문지는 종이로 작성해야 합니다(예: 종이에 관찰 그리드를 사용하는 환자-제공자 상담). 입력 오류를 방지하기 위해 이중 입력 세션이 구성됩니다.

샘플 크기 평가

가구 조사의 표본 크기는 공중 보건의 중요성을 고려할 수 있는 주요 결과의 가장 작은 차이, 즉 개입 센터 집수지에서 급성 영양실조 유병률이 약 25% 감소(절대적으로 2.5% 포인트)하는 것에서 계산되었습니다. 관제센터와 비교한 지역. 개입으로 인해 6-23개월 아동의 MAM 유병률이 10%에서 7.5%로 감소한다고 가정하고[2], 각 보건소의 집수 지역에서 6-23개월 아동 65명을 조사한다고 가정 , 90개의 의료 센터는 α-오류 5% 및 β-오류 20%에 대해 중재 또는 통제 그룹으로 무작위 배정되어야 했습니다. 보건소 1인당 아동 수는 누락되거나 불완전한 자료를 감안해 72명으로 늘렸으며, 선별된 90개 보건소에서 총 6~23개월 아동 6,480명에 달했다. 총 6,480명의 아동을 대상으로 기준선 조사를 실시하였고, 프로그램 시작 2년 후 6-23개월 아동 6,480명을 추가로 조사할 예정입니다.

연구에 참여하도록 초청된 보건소의 선택은 193개의 적격 보건소, 즉 영양 서비스(SAM 및 MAM 치료)를 제공하는 보건소 중에서 단순 무작위화(컴퓨터 기반 무작위 선택)에 의해 이루어졌습니다. 90개의 선별된 보건 센터는 기본 조사 동안 측정된 결과(MAM 재활 활동, 활동량, 집수 지역의 인구, 영양실조 아동의 회복률)와 관련하여 조직 및 기능의 필수 매개변수에 따라 쌍을 이룹니다. 그런 다음 이러한 매개변수의 잠재적 교란 효과를 제어하는 ​​데 사용됩니다. 45쌍 각각 내에서 중재에 대한 할당은 2014년 12월 워크숍에서 조직된 추첨 시스템을 통해 무작위로 이루어졌습니다.

보건소 조사 내 임상 파일의 표본 크기는 개입 센터에서 공중 보건 중요성을 고려할 수 있는 주요 결과의 가장 작은 차이로 계산되었습니다. 개입으로 인해 24개월 미만 아동의 급성 영양실조 회복률이 80%에서 90%로 증가한다고 가정하면, α-오류는 5%, 검정력은 80%, 클러스터 간 상관관계(ICC) 0.15 [3] 이전 6개월 동안 등록된 모든 아동 중에서 보건소 및 영양 서비스(MAM 및 SAM 재활 서비스)당 최소 12개의 임상 파일이 필요했습니다[4].

분석 전략 계획

첫째, 보건소 차원에서 부룬디의 영양실조 관리 및 일반 보건 서비스의 주요 특징을 이해하기 위해 일부 서술적 분석을 수행할 것입니다. 치료군과 대조군을 비교하여 기본 조사 데이터로 디자인의 유효성을 검사합니다.

둘째, 두 조사 라운드의 데이터를 사용하여 보건 센터 수준에서 무작위 효과가 있는 다단계 통계 모델을 사용하여 개입의 영향을 평가합니다. 연속 종속 변수는 혼합 효과 회귀 모델에서 분석되는 반면 범주형 변수(예: 회복 예/아니오)는 로지스틱 회귀 또는 포아송 회귀 모델에서 분석됩니다. 인구 수준에서는 가정의 식량 안보, 사회경제적 지위 등과 같은 아동 영양실조의 다른 요인들이 통제될 것입니다. 계절, 아동 연령 및 성별, 발육 부진, 사회 경제적 매개 변수와의 상호 작용을 분석합니다. 개입이 더 가난한 가구 또는 부유한 가구에 더 많은 혜택을 주는지 이해하기 위해 형평성 분석도 수행됩니다. 보건 시설 수준에서는 보건 시설 직원의 지식 및 노하우와 같은 아동 영양실조 회복의 다른 요인이 통제될 것입니다. 아동 연령 및 성별, 발육 부진 및 MUAC와의 상호 작용을 분석합니다.

논의

저소득 국가에서 PBF 제도가 번성하고 있지만, 특히 보상 지표 목록 개정의 영향에 대한 증거가 여전히 필요합니다. 이 영향 평가는 부룬디의 국가 정책 대화에 도움이 될 것으로 예상되지만, 기존 PBF 제도를 가지고 있고 영양실조 문제에 직면한 국가들에게 전략을 영양 서비스로 확장하는 것이 적절하다는 핵심 증거를 제공할 것입니다.