Messung und Verständnis der Auswirkungen eines leistungsbasierten Finanzierungssystems, das auf Ernährungsdienste in Burundi angewendet wird (NutriPBF)

Hintergrund

Unterernährung ist ein großes Problem in Burundi. Um die Bereitstellung von Dienstleistungen auf Krankenhaus-, Gesundheitszentrums- und Gemeindeebene zu verbessern, erprobt das Gesundheitsministerium die Einführung von Indikatoren zur Prävention und Pflege von Mangelernährung im Rahmen seines Programms zur leistungsbasierten Finanzierung (PBF). Es wird erwartet, dass die Bezahlung von Dienstleistungseinheiten und qualitativen Indikatoren die Bereitstellung und Qualität dieser Ernährungsdienstleistungen verbessert, wie es PBF in Burundi und anderswo für mehrere andere Dienstleistungen getan hat.

Die Ernährungs-PBF-Intervention

Die Intervention konzentriert sich auf Kinder unter fünf Jahren. Es folgt dem Standard-PBF-Modell in Burundi und kombiniert quantitative Indikatoren, um eine Steigerung der Leistungserbringung (siehe unten) und qualitative Indikatoren zu fördern. Die Qualität der Ernährungsaktivitäten wird vierteljährlich bewertet, und die von den Einrichtungen erhaltenen Subventionen werden gemäß ihrer Qualitätsbewertung mit einem Bonus oder Malus belegt.

Tabelle: Anreizindikatoren

Community Health Worker (CHW) Ebene

• Anzahl der untersuchten und an das Gesundheitszentrum für akute Mangelernährung (AM) überwiesenen Fälle
• Anzahl der Kurse zur Förderung einer guten Ernährung

Ebene des Gesundheitszentrums (HC).

• Anzahl der Fälle, die bei schwerer und mittelschwerer AM gescreent und versorgt wurden
• nb von Wachstums-Follow-ups

Krankenhausniveau

• Anzahl der behandelten schweren AM-Fälle mit Komplikationen
• Länge des Aufenthalts

Alle Krankenhäuser mit Ernährungsdiensten fallen unter das Ernährungs-PBF-Programm. Auf niedrigeren Ebenen unterliegen nur HCs in der Interventionsgruppe und den CHW, die sich auf sie beziehen, dem Ernährungs-PBF.

Theorie der Veränderung

Die Aufnahme von Ernährungsaktivitäten in das PBF-Programm spiegelt die Überzeugung der politischen Entscheidungsträger wider, dass PBF einige positive Veränderungen in der Leistung des Gesundheitspersonals, der Einrichtungen oder des Systems auslösen kann, die sich letztendlich auf Haushalte und Kinder auswirken werden. Die Ermittler haben sieben Spuren für die Übertragung von Effekten für die Leistung der Gesundheitseinrichtung identifiziert:

• Die Einkommensschiene: Die Injektion zusätzlicher finanzieller Ressourcen könnte sich positiv auf die Ernährungsdienste auswirken, da sie es dem Leiter der Gesundheitseinrichtung ermöglicht, mehr Personal einzustellen, seine Einrichtung besser auszustatten usw.
• Der Cash-Track: Die Tatsache, dass die finanziellen Mittel direkt auf das Bankkonto der Gesundheitseinrichtung überwiesen werden, ermöglicht es dieser, schnell und autonom Geld auszugeben.
• Der Incentive-Track: Die zusätzlichen Ressourcen sind von einer höheren Leistung bei Ernährungsaktivitäten abhängig; dies sollte kommunale Akteure und Mitarbeiter dazu motivieren, ihre Leistung zu verbessern, um das Einkommen der Gesundheitseinrichtung und ihres (wenn Prämien unter Gesundheitspersonal verteilt werden) zu steigern. Auf Einrichtungsebene ist die Auswirkung auf andere Dienstleistungen unklar: Sie kann für einige negativ sein (z. B. wenn das für Ernährung zuständige Personal früher für andere Dienstleistungen verantwortlich war, die jetzt übersehen werden, da sie relativ weniger finanziell lohnend sind) und für einige positiv sein andere (wenn es Verbundvorteile gibt – d. h. Konzentration von Anstrengungen auf Ernährungsaktivitäten, Verringerung der für andere Aktivitäten erforderlichen Anstrengungen dank Synergien).
• Die Informationsschiene: Durch den Vertrag, das Gebührensystem und die damit verbundenen Informationsveranstaltungen haben die Mitarbeiter eine klarere Vorstellung davon, was Leistung sein sollte, was Ernährungsdienstleistungen betrifft. Feedback aus dem Programm kann auch ihre Entscheidungen zur Verbesserung leiten. Die Forscher gehen von einem positiven Effekt auf die Ernährungsdienste aus. Was den Incentive-Track betrifft, könnte jedoch ein negativer Effekt darin bestehen, dass Tätigkeiten, die nicht vergütet werden, möglicherweise als unwichtig wahrgenommen werden.
• Überwachungs- und Durchsetzungspfad: Im Rahmen des neuen Systems wird die Überprüfung auf Ernährungsaktivitäten ausgedehnt; Dies bedeutet, dass es mehr Interaktion zwischen Vorgesetzten und dem für Ernährung zuständigen Personal geben wird. Neben der möglichen nachträglichen Übermittlung von Informationen (z. Beratung zu guten Praktiken), kann die Supervision zwischenmenschliche Motivatoren aktivieren.
• Kultur auf Anbieterebene: Ein PBF-Programm lädt Manager von Gesundheitseinrichtungen ein, eine Arbeitskultur zu entwickeln, die Innovation, Flexibilität, Verantwortung und Unternehmertum begünstigt. Da PBF seit fünf Jahren eine nationale Politik ist, kann man davon ausgehen, dass dies in Burundi bereits der Fall ist. Allerdings kann man nicht ausschließen, dass es die Ernährungsabteilung mehr positiv beeinflussen könnte.
• Gesundheitssystem-Track: Es wurde argumentiert, dass PBF mehrere Systemeffekte auslösen kann [1]. Hier könnte ein Teil dieser Wirkungen von den Betreuern der Wirkungsevaluierung stammen (z. B. fordert das MoH UNICEF und das WFP auf, bessere Nährstoffzufuhr zu liefern; das WB löst einige Probleme, die sich auf die Studie auswirken können). Ein anderer Teil könnte von den Gesundheitseinrichtungen selbst stammen (z. Druck auf die Abteilung für Ernährung innerhalb des Gesundheitsministeriums, ein zuverlässigerer und reaktionsschnellerer Lieferant zu sein). Die Ermittler gehen davon aus, dass kommunale Akteure mehr unterernährte Kinder an Gesundheitszentren überweisen werden und Gesundheitszentren mehr akut unterernährte Kinder an Überweisungskrankenhäuser überweisen werden. Dies kann einige unerwartete Rückkopplungsschleifen auslösen.

Methode

Das Forschungsdesign besteht aus einem Mixed-Methods-Modell mit sequentiellem Erklärungsdesign. Die quantitative Komponente ist ein Cluster-randomisiertes kontrolliertes Bewertungsdesign: Von den 90 für die Studie ausgewählten Gesundheitszentren erhält die Hälfte eine Zahlung in Bezug auf ihre Ergebnisse bei Maßnahmen zur Mangelernährung (Ernährungs-PBF-Interventionsgruppe), während die andere Hälfte eine Budgetzuweisung erhält (Kontrollgruppe ). Qualitative Forschung wird hauptsächlich am Ende der quantitativen Bewertung durchgeführt. Die Evaluation zielt darauf ab, die bestmögliche Schätzung der Auswirkungen des Projekts auf die Folgen von Mangelernährung in der Gemeinde sowie auf die Ergebnisse auf Gesundheitszentrumsebene (Ergebnisse der Behandlung von Mangelernährung) zu liefern und die Veränderungen, die stattgefunden haben (oder nicht stattgefunden haben), quantitativ und qualitativ zu beschreiben Platz) in Gesundheitszentren als Ergebnis des Programms.

Datensammlung

Die quantitative Datenerhebung besteht aus zwei Runden von Befragungen in Gesundheitszentren und Haushalten: Ausgangserhebungen vor der Durchführung der Intervention und Abschlusserhebungen zwei Jahre danach.

Die Haushaltserhebungen erheben Informationen über den Ernährungs- und Gesundheitszustand jedes ausgewählten Kindes im Alter von 6 bis 23 Monaten sowie allgemeine Informationen über ihren Haushalt (einschließlich sozioökonomischer Daten, Ernährungssicherheitsindizes).

Die Befragungen der Gesundheitseinrichtungen bestehen aus verschiedenen Instrumenten. Um Informationen über die Genesungsraten von Mangelernährung zu erhalten, wurden insgesamt 24 einzelne klinische Akten, die zufällig aus den Akten aller Kinder unter fünf Jahren ausgewählt wurden, die in das Pflegeprogramm für moderate akute Unterernährung (MAM) (12 Akten) und in das Programm für schwere akute Unterernährung (SAM ) Betreuungsprogramm (12 Dateien) der letzten sechs Monate transkribiert. Darüber hinaus werden organisatorische Aspekte der Gesundheitszentren sowie der Ernährungsdienste durch Interviews mit Führungskräften erfasst. Um die Qualität der Dienstleistungen zu beurteilen, kombinieren die Ermittler zwei Techniken: Patienten-Anbieter-Beobachtung bei sechs pädiatrischen Konsultationen (durchgeführt von maximal zwei Gesundheitsfachkräften) und Abschlussgespräche am Ende jeder dieser beobachteten Konsultationen, um zu erhalten Informationen zum Zufriedenheitsgrad sowie zur Erfassung der Anthropometrie der Kinder. Um schließlich das Wissen des beobachteten Gesundheitspersonals zu bewerten, verwenden die Ermittler Vignetten, um das praktische Wissen über verschiedene auszuführende Aufgaben zu messen: Ein Muster einer pädiatrischen Konsultation wird vorgeschlagen, und das Gesundheitspersonal kann alle Fragen stellen (in Bezug auf Anamnese und körperliche Untersuchungen ) erforderlich, um eine Diagnose zu stellen und eine Behandlung vorzuschlagen. Jedem in Absprache beobachteten Gesundheitspersonal werden drei Vignetten ausgestellt.

Während beider Erhebungsrunden werden vom Feldkoordinator regelmäßig Chargen-Qualitätssicherungsuntersuchungen durchgeführt, um die Genauigkeit der anthropometrischen Daten in den Aufzeichnungen zu beurteilen. Die meisten Daten werden in „Echtzeit“ eingegeben, und Unregelmäßigkeiten werden vom Außendienstkoordinator kontinuierlich erkannt und korrigiert. Die Dateneingabe erfolgt mit Hilfe eines elektronischen Geräts. Dafür wurden Android-Smartphones mit Open Data Kit-Software und die Internet-Datenmanagementplattform ONA ausgewählt. Die elektronische Dateneingabe hat den Vorteil, dass das Risiko von Fehlern bei der Aufzeichnung der Antworten (dank automatischer Gültigkeitsprüfungen) verringert wird, die Notwendigkeit einer doppelten Dateneingabe vom Papier zur Softwaretranskription entfällt und die Zeit für die Transkription erheblich verkürzt wird. Einige Fragebögen müssen jedoch auf Papier ausgefüllt werden (wie die Konsultation zwischen Patient und Anbieter unter Verwendung eines Beobachtungsrasters auf Papier): Es wird eine Sitzung mit doppelter Eingabe organisiert, um Eingabefehler zu vermeiden.

Bewertung der Stichprobengröße

Die Stichprobengröße der Haushaltsbefragungen wurde auf der Grundlage der kleinsten Differenz im Hauptergebnis berechnet, die als signifikant für die öffentliche Gesundheit angesehen werden kann, d. h. eine Verringerung der Prävalenz akuter Mangelernährung um etwa 25 % (2,5 %-Punkte absolut) im Einzugsgebiet der Interventionszentren Bereiche im Vergleich zu denen der Leitstellen. Unter der Annahme, dass durch die Intervention die Prävalenz von MAM bei Kindern im Alter von 6–23 Monaten von 10 % auf 7,5 % gesenkt wird [2], und unter der Annahme, dass 65 Kinder im Alter von 6–23 Monaten im Einzugsgebiet jedes Gesundheitszentrums befragt werden mussten 90 Gesundheitszentren bei einem α-Fehler von 5 % und einem β-Fehler von 20 % entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe randomisiert werden. Die Zahl der Kinder pro Gesundheitszentrum wurde auf 72 erhöht, um fehlende oder unvollständige Daten zu berücksichtigen, was insgesamt 6.480 Kindern im Alter von 6 bis 23 Monaten in den 90 ausgewählten Gesundheitszentren entspricht. Insgesamt wurde für die Baseline eine Stichprobe von 6.480 Kindern befragt, und zwei Jahre nach Beginn des Programms wird eine weitere Stichprobe von 6.480 Kindern im Alter von 6 bis 23 Monaten befragt.

Die Auswahl der Gesundheitszentren, die zur Teilnahme an der Studie eingeladen wurden, erfolgte durch einfache Randomisierung (computergestützte Zufallsauswahl) unter den 193 geeigneten Gesundheitszentren, d. h. Gesundheitszentren, die Ernährungsdienste (Behandlung von SAM und MAM) anbieten. Die 90 ausgewählten Gesundheitszentren wurden nach wesentlichen Organisations- und Funktionsparametern in Bezug auf die Ergebnisse (MAM-Rehabilitationsaktivität, Aktivitätsvolumen, Bevölkerung im Einzugsgebiet und Prozentsatz der Genesung bei unterernährten Kindern), die während der Basiserhebung gemessen wurden, gepaart. Dies wird dann verwendet, um den potenziellen Störeffekt dieser Parameter zu kontrollieren. Innerhalb jedes der 45 Paare erfolgte die Zuordnung zur Intervention nach dem Zufallsprinzip mit einem Lotteriesystem, das während eines Workshops im Dezember 2014 organisiert wurde.

Die Stichprobengröße der klinischen Akten innerhalb der Umfrage in den Gesundheitszentren wurde auf der Grundlage der kleinsten Differenz im Hauptergebnis berechnet, die in den Interventionszentren als von Bedeutung für die öffentliche Gesundheit angesehen werden kann. Unter der Annahme, dass die Intervention zu einer Erhöhung der Genesungsrate von akuter Mangelernährung bei Kindern unter 24 Monaten von 80 % auf 90 % führt, bei einem α-Fehler von 5 %, einer Power von 80 % und einer Inter-Cluster-Korrelation (ICC) von 0,15 [3] wurden mindestens 12 klinische Akten pro Gesundheitszentrum und pro Ernährungsdienst (MAM- und SAM-Rehabilitationsdienste) benötigt, unter allen Kindern, die in den sechs vorangegangenen Monaten registriert wurden [4].

Analyse-Strategieplan

Zunächst wird eine deskriptive Analyse durchgeführt, um die Hauptmerkmale des Mangelernährungsmanagements und der Gesundheitsdienste im Allgemeinen in Burundi auf Ebene der Gesundheitszentren zu verstehen. Die Validierung des Designs wird mit den Basiserhebungsdaten durchgeführt, indem die Behandlungsgruppe mit der Kontrollgruppe verglichen wird.

Zweitens wird mit den Daten beider Erhebungsrunden die Wirkung der Intervention mit mehrstufigen statistischen Modellen mit zufälligen Effekten auf Gesundheitszentrumsebene bewertet. Kontinuierliche abhängige Variablen werden in Mixed-Effect-Regressionsmodellen analysiert, während kategoriale (z. Erholung ja/nein) werden in logistischen Regressions- oder Poisson-Regressionsmodellen analysiert. Auf Bevölkerungsebene werden andere Faktoren der Unterernährung von Kindern wie Ernährungssicherheit der Haushalte, sozioökonomischer Status usw. kontrolliert. Wechselwirkungen mit Jahreszeit, Alter und Geschlecht des Kindes, Wachstumsverzögerung und sozioökonomischen Parametern werden analysiert. Außerdem wird eine Gerechtigkeitsanalyse durchgeführt, um zu verstehen, ob die Intervention eher den ärmeren oder den reicheren Haushalten zugute kommt. Auf der Ebene der Gesundheitseinrichtung werden andere Faktoren der Heilung von Mangelernährung bei Kindern, wie zum Beispiel das Wissen und Know-how des Personals der Gesundheitseinrichtung, kontrolliert. Interaktionen mit Alter und Geschlecht des Kindes, Stunting und MUAC werden analysiert.

Diskussion

Obwohl PBF-Systeme in Ländern mit niedrigem Einkommen aufblühen, besteht noch Bedarf an Beweisen, insbesondere zu den Auswirkungen einer Überarbeitung der Liste der vergüteten Indikatoren. Es wird erwartet, dass diese Folgenabschätzung für den nationalen Politikdialog in Burundi hilfreich sein wird, aber sie wird auch wichtige Beweise für Länder mit einem bestehenden PBF-System liefern, die mit Mangelernährungsproblemen konfrontiert sind, in Bezug auf die Angemessenheit, die Strategie auf Ernährungsdienste auszudehnen.