Burundin ravitsemuspalveluihin sovelletun suoritusperusteisen rahoitusjärjestelmän vaikutusten mittaaminen ja ymmärtäminen (NutriPBF)

Tausta

Aliravitsemus on valtava ongelma Burundissa. Terveysministeriö pilotoi aliravitsemuksen ehkäisy- ja hoitoindikaattoreiden käyttöönottoa suoritusperusteisen rahoituksen (PBF) puitteissa parantaakseen palvelutarjontaa sairaala-, terveyskeskus- ja yhteisötasolla. Palveluyksiköistä ja laadullisista indikaattoreista maksamisen odotetaan parantavan näiden ravitsemuspalvelujen tarjontaa ja laatua, kuten PBF on tehnyt Burundissa ja muualla useiden muiden palveluiden osalta.

Nutrition PBF -interventio

Interventio on suunnattu alle viisivuotiaille lapsille. Se noudattaa Burundin standardia PBF-mallia ja yhdistää kvantitatiiviset indikaattorit palveluntarjonnan lisäämiseen (katso alla) ja laadulliset indikaattorit. Ravitsemustoiminnan laatua arvioidaan neljännesvuosittain ja laitosten saamiin tukiin sovelletaan niiden laatupisteiden mukaista bonusta tai sakkoa.

Taulukko: Kannustetut indikaattorit

yhteisön terveystyöntekijän (CHW) tasolla

• nb tapauksia, jotka on seulottu ja lähetetty terveyskeskukseen akuutin aliravitsemuksen (AM) vuoksi
• nb hyvää ravintoa edistäviä luokkia

Terveyskeskuksen (HC) tasolla

• nb tapauksista, jotka seulottiin ja hoidettiin vakavan ja keskivaikean AM:n vuoksi
• nb kasvun seurannasta

Sairaalan taso

• nb hoidetuista vakavista AM-tapauksista, joissa on komplikaatioita
• oleskelun pituus

Kaikki ravitsemuspalveluita tarjoavat sairaalat kuuluvat Nutrition PBF -ohjelman piiriin. Alemmilla tasoilla vain interventioryhmän HC:t ja niihin viittaavat CHW ovat Nutrition PBF:n alaisia.

Muutoksen teoria

Ravitsemustoiminnan sisällyttäminen PBF-ohjelmaan kääntää päättäjien uskon, että PBF voi laukaista joitakin myönteisiä muutoksia terveydenhuollon henkilöstön, laitosten tai järjestelmien suorituskyvyssä, jotka lopulta vaikuttavat kotitalouksiin ja lapsiin. Tutkijat ovat tunnistaneet seitsemän raitaa terveyslaitoksen suorituskykyyn liittyvien vaikutusten välittämiseksi:

• Tulojen kehitys: ylimääräisten taloudellisten resurssien lisäämisellä voi olla positiivinen vaikutus ravitsemuspalveluihin, koska sen avulla terveyslaitoksen johtaja voi rekrytoida lisää henkilökuntaa, varustaa laitoksensa paremmin jne.
• Kassarata: rahavarojen siirtäminen suoraan terveyslaitoksen pankkitilille mahdollistaa sen nopean ja itsenäisen kulutuksen.
• Kannustinrata: lisäresurssit ovat riippuvaisia ​​paremmasta suorituskyvystä ravitsemustoiminnassa; Tämän pitäisi motivoida yhteisön toimijoita ja henkilökuntaa parantamaan suorituskykyään terveydenhuollon ja heidän tulojensa lisäämiseksi (jos bonukset jaetaan terveydenhuollon työntekijöiden kesken). Toimitilatasolla vaikutus muihin palveluihin on epäselvä: se voi olla negatiivinen joillekin (esim. jos ravitsemuksesta vastaava henkilökunta oli aiemmin vastuussa muista palveluista, jotka nyt jätetään huomiotta, koska ne ovat taloudellisesti suhteellisen vähemmän palkitsevia) ja positiivinen joillekin. toiset (jos on laajuuden etuja - eli panostetaan ravitsemustoimintaan, vähennetään muiden toimintojen vaatimia ponnisteluja synergian ansiosta).
• Tiedotusrata: sopimuksen, maksujärjestelmän ja niihin liittyvien tiedotustilaisuuksien kautta henkilöstöllä on selkeämpi näkemys siitä, millaista suorituksen tulisi olla ravitsemuspalvelujen osalta. Ohjelmasta saatu palaute voi myös ohjata heidän päätöksiään parantaa. Tutkijat olettavat positiivista vaikutusta ravitsemuspalveluihin. Kannustinketjun osalta kielteinen vaikutus voi kuitenkin olla se, että toimintoja, joista ei makseta palkkaa, voidaan pitää merkityksettömänä.
• Valvonta- ja täytäntöönpanorata: uudessa järjestelmässä todentaminen ulotetaan koskemaan ravitsemustoimintaa; Tämä tarkoittaa sitä, että esimiesten ja ravitsemusvastaavan henkilöstön välillä on enemmän vuorovaikutusta. Mahdollisen myöhemmän tiedonsiirron lisäksi (esim. neuvoja hyvistä käytännöistä), ohjaus voi aktivoida ihmissuhdemotivaattoreita.
• Kulttuuri palveluntarjoajatasolla: PBF-ohjelma kutsuu terveyslaitosjohtajia kehittämään työkulttuuria, joka suosii innovaatioita, joustavuutta, vastuullisuutta ja yrittäjyyttä. Koska PBF on ollut kansallinen politiikka viisi vuotta, voidaan olettaa, että näin on jo Burundissa. Ei kuitenkaan voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että se voisi vaikuttaa positiivisesti ravitsemusosastoon enemmän.
• Terveysjärjestelmän seuranta: on väitetty, että PBF voi laukaista useita järjestelmävaikutuksia [1]. Tässä osa näistä vaikutuksista saattaa tulla vaikutustenarvioinnin valvojilta (esim. MH pyytää UNICEFiä ja WFP:tä toimittamaan paremmin ravitsemuspanoksia; Maailmanpankki ratkaisee joitain ongelmia, jotka voivat vaikuttaa tutkimukseen). Toinen osa saattaa tulla itse terveyslaitoksilta (esim. painostaa MoH:n ravitsemusosastoa olemaan luotettavampi ja reagoivampi toimittaja). Tutkijat odottavat, että yhteisön toimijat ohjaavat enemmän aliravittuja lapsia terveyskeskuksiin ja terveyskeskukset lähettävät enemmän akuutisti aliravittuja lapsia lähetesairaalaan. Tämä voi laukaista odottamattomia palautesilmukoita.

Menetelmä

Tutkimussuunnittelu koostuu sekamenetelmien mallista, joka ottaa käyttöön peräkkäisen selittävän suunnitelman. Kvantitatiivinen komponentti on klusteri-satunnaistettu kontrolloitu arviointisuunnitelma: tutkimukseen valituista 90 terveyskeskuksesta puolet saa aliravitsemustoiminnan tuloksistaan ​​palkkioita (Nutrition PBF -interventioryhmä), kun taas toinen puoli saa budjettimäärärahaa (valvontaryhmä). ). Kvalitatiivinen tutkimus tehdään pääasiassa kvantitatiivisen arvioinnin lopussa. Arvioinnin tavoitteena on antaa paras arvio hankkeen vaikutuksista aliravitsemustuloksiin yhteisössä sekä tuotoksiin terveyskeskuksen tasolla (aliravitsemushoidon tuotokset) ja kuvata kvantitatiivisesti ja laadullisesti tapahtuneita (tai joita ei tapahtunut) muutoksia. paikka) terveyskeskuksissa ohjelman tuloksena.

Tiedonkeruu

Kvantitatiivinen tiedonkeruu koostuu kahdesta terveyskeskus- ja kotitalouskyselykierroksesta: perustutkimukset ennen toimenpiteen toteuttamista ja loppututkimukset kahden vuoden kuluttua.

Kotitalouskyselyillä kerätään tietoa kunkin valitun 6-23 kuukauden ikäisen lapsen ravitsemus- ja terveystilanteesta sekä yleistä tietoa hänen kotitaloudestaan ​​(mukaan lukien sosioekonomiset, elintarviketurvaindeksit).

Terveyslaitoskyselyt koostuvat erilaisista työkaluista. Tietojen saamiseksi aliravitsemuksesta toipumisprosentteista valittiin satunnaisesti 24 yksittäistä kliinistä tiedostoa kaikkien alle viisivuotiaiden kohtalaisen akuutin aliravitsemuksen (MAM) hoito-ohjelmaan (12 tiedostoa) ja vakavaan akuuttiin aliravitsemukseen (SAM) ilmoittautuneiden lasten tiedostoista. ) hoito-ohjelma (12 tiedostoa) viimeisen kuuden kuukauden aikana kirjataan. Lisäksi terveyskeskusten ja ravitsemuspalvelujen organisatoriset näkökohdat tallennetaan esimieshaastatteluilla. Palvelujen laadun arvioimiseksi tutkijat yhdistävät kaksi tekniikkaa: potilas-tarjoajan havainnointi kuudessa lastenlääkärin konsultaatiossa (joita suorittaa enintään kaksi terveydenhuollon työntekijää) ja poistumishaastattelut kunkin havaitun konsultaation lopussa saadakseen tiedot tyytyväisyystasosta sekä tallentaa lasten antropometriset tiedot. Lopuksi arvioidakseen tarkkailtujen terveydenhuollon työntekijöiden tietämystä tutkijat käyttävät vinjettejä mitatakseen käytännön tietoa erilaisista suoritettavista tehtävistä: ehdotetaan lastenlääkärin konsultaatiomallia, ja terveydenhoitaja voi kysyä kaikki (historiaan ja fyysisiin kokeisiin liittyvät kysymykset) ) tarvitaan diagnoosin tekemiseksi ja hoidon ehdottamiseksi. Jokaiselle konsultaatiossa havaitulle terveydenhuollon työntekijälle annetaan kolme vinjettiä.

Molempien tutkimuskierrosten aikana kenttäkoordinaattori suorittaa säännöllisesti erän laadunvarmistustutkimuksia tietueiden antropometristen tietojen tarkkuuden arvioimiseksi. Suurin osa tiedoista syötetään "reaaliajassa", ja kenttäkoordinaattori havaitsee ja korjaa epäsäännöllisyydet jatkuvasti. Tietojen syöttäminen tapahtuu elektronisen laitteen avulla. Tähän tarkoitukseen on valittu Android-älypuhelimet Open Data Kit -ohjelmistolla ja ONA-internettiedonhallintaalustalla. Sähköisen tiedonsyötön etuna on se, että se vähentää virheriskejä vastausten tallentamisessa (automaattisten kelpoisuustarkastusten ansiosta) ja eliminoi kaksinkertaisen tiedonsyötön tarpeen paperilta ohjelmistotranskriptioon ja lyhentää merkittävästi transkriptioaikaa. Jotkut kyselylomakkeet on kuitenkin suoritettava paperilla (kuten potilaan ja palveluntarjoajan konsultaatio paperilla olevan havaintoruudukon avulla): kaksinkertainen osallistuminen järjestetään syöttövirheiden välttämiseksi.

Otoskoon arviointi

Kotitaloustutkimusten otoskoko on laskettu pienimmällä erolla kansanterveydellisesti merkittäväksi katsottavassa päätuloksessa eli noin 25 %:lla akuutin aliravitsemuksen esiintyvyyden vähenemisestä (2,5 % pistettä absoluuttisesti) interventiokeskusten vaikutusalueella. alueilla verrattuna valvontakeskusten alueisiin. Olettaen, että interventio vähentää MAM:n esiintyvyyttä 6-23 kuukauden ikäisillä lapsilla 10 %:sta 7,5 %:iin [2], ja olettaen, että kunkin terveyskeskuksen vaikutusalueella tutkitaan 65 6-23 kuukauden ikäistä lasta. 90 terveyskeskusta oli satunnaistettava joko interventio- tai kontrolliryhmään, jotta α-virhe oli 5 % ja β-virhe 20 %. Lasten lukumäärää terveyskeskusta kohden nostettiin 72:een puuttuvien tai puutteellisten tietojen huomioon ottamiseksi, mikä on yhteensä 6 480 6-23 kuukauden ikäistä lasta 90 valitussa terveyskeskuksessa. Kaiken kaikkiaan lähtötilannetta varten tutkittiin 6 480 lapsen otos, ja kaksi vuotta ohjelman alkamisen jälkeen tutkitaan toinen 6 480 6-23 kuukauden ikäisen lapsen otos.

Tutkimukseen kutsuttujen terveyskeskusten valinta on tehty yksinkertaisella satunnaistuksella (tietokonepohjainen satunnaisvalinta) 193 tukikelpoisen terveyskeskuksen eli ravitsemuspalveluita (SAM:n ja MAM:n hoito) tarjoavien terveyskeskusten joukosta. Valitut 90 terveyskeskusta on yhdistetty keskeisten organisaation ja toiminnan parametrien perusteella suhteessa tuloksiin (MAM-kuntoutustoiminta, toiminnan määrä, vaikutusalueen väestö ja toipumisprosentti aliravittujen lasten keskuudessa) perustutkimuksen aikana mitattuna. Tätä käytetään sitten näiden parametrien mahdollisen hämmentävän vaikutuksen hallitsemiseen. Jokaisen 45 parin sisällä interventio jaettiin satunnaisesti arpajaisjärjestelmällä, joka järjestettiin työpajan aikana joulukuussa 2014.

Terveyskeskustutkimuksen kliinisten tiedostojen otoskoko laskettiin pienimmällä erolla päätuloksessa, jota voidaan pitää kansanterveydellisesti merkittävänä interventiokeskuksissa. Olettaen, että interventio lisää akuutin aliravitsemuksen palautumisastetta alle 24 kuukauden ikäisillä lapsilla 80 prosentista 90 prosenttiin 5 prosentin α-virheellä, 80 prosentin teholla ja klusterien välisellä korrelaatiolla (ICC) 0,15 [3], tarvittiin vähintään 12 kliinistä tiedostoa terveyskeskusta ja ravitsemuspalvelua kohden (MAM- ja SAM-kuntoutuspalvelut) kaikkien kuuden edellisen kuukauden aikana rekisteröityjen lasten joukossa [4].

Analyysistrategiasuunnitelma

Ensin tehdään kuvaileva analyysi, jotta voidaan ymmärtää Burundin aliravitsemuksen hallinnan ja yleensä terveyspalvelujen pääpiirteet terveyskeskusten tasolla. Suunnitelman validointi suoritetaan perustutkimuksen tiedoilla vertaamalla hoitoryhmää kontrolliryhmään.

Toiseksi, molempien tutkimuskierrosten tiedoilla toimenpiteen vaikutusta arvioidaan monitasoisilla tilastomalleilla, joilla on satunnaisia ​​vaikutuksia terveyskeskustasolla. Jatkuvasti riippuvaisia ​​muuttujia analysoidaan sekavaikutteisissa regressiomalleissa, kun taas kategorisia (esim. toipuminen kyllä/ei) analysoidaan logistisella regressio- tai Poisson-regressiomalleilla. Väestötasolla valvotaan muita lasten aliravitsemukseen vaikuttavia tekijöitä, kuten kotitalouksien ruokaturvaa, sosioekonomista asemaa jne.. Vuorovaikutuksia vuodenaikojen, lasten iän ja sukupuolen, stuntingin ja sosioekonomisten parametrien kanssa analysoidaan. Tehdään myös tasa-arvoanalyysi, jotta saadaan selville, hyödyttääkö interventio enemmän köyhempiä vai rikkaampia kotitalouksia. Terveyslaitostasolla valvotaan muita lasten aliravitsemuksesta toipumiseen vaikuttavia tekijöitä, kuten esimerkiksi terveyslaitoshenkilökunnan tietämystä ja osaamista. Vuorovaikutuksia lasten iän ja sukupuolen, stunting ja MUAC kanssa analysoidaan.

Keskustelu

Vaikka PBF-järjestelmät kukoistavat matalan tulotason maissa, näyttöä tarvitaan edelleen, erityisesti palkallisten indikaattorien luettelon tarkistamisen vaikutuksista. Tämän vaikutustenarvioinnin odotetaan olevan hyödyllinen Burundin kansallisessa poliittisessa vuoropuhelussa, mutta se tarjoaa myös keskeistä näyttöä maille, joilla on olemassa PBF-järjestelmä ja jotka kohtaavat aliravitsemusongelmia, strategian tarkoituksenmukaisuudesta laajentaa ravitsemuspalveluihin.