Pomiar i zrozumienie skutków programu finansowania opartego na wynikach zastosowanego do usług żywieniowych w Burundi (NutriPBF)

Tło

Niedożywienie jest ogromnym problemem w Burundi. W celu poprawy świadczenia usług na poziomie szpitali, ośrodków zdrowia i społeczności, Ministerstwo Zdrowia pilotuje wprowadzenie wskaźników zapobiegania niedożywieniu i opieki w ramach swojego programu finansowania opartego na wynikach (PBF). Oczekuje się, że płacenie za jednostki usług i wskaźniki jakościowe poprawi świadczenie i jakość tych usług żywieniowych, tak jak zrobił to PBF w Burundi i innych miejscach w przypadku kilku innych usług.

Interwencja Nutrition PBF

Interwencja koncentruje się na dzieciach poniżej piątego roku życia. Jest zgodny ze standardowym modelem PBF w Burundi i łączy wskaźniki ilościowe, aby zachęcić do zwiększenia świadczenia usług (patrz poniżej) oraz wskaźniki jakościowe. Jakość działań żywieniowych oceniana jest kwartalnie, a otrzymywane przez placówki dotacje są premiowane lub karane zgodnie z uzyskaną oceną jakości.

Tabela: Wskaźniki motywowane

Poziom pracownika służby zdrowia (CHW).

• nb przypadków przebadanych i skierowanych do ośrodka zdrowia z powodu ostrego niedożywienia (AM)
• nb zajęć promujących dobre odżywianie

Poziom ośrodka zdrowia (HC).

• nb przypadków przebadanych i leczonych z powodu ciężkiego i umiarkowanego AM
• nb obserwacji wzrostu

Poziom szpitala

• nb leczonych ciężkich przypadków AM z powikłaniami
• długość pobytu

Wszystkie szpitale świadczące usługi żywieniowe objęte są programem Nutrition PBF. Na niższych poziomach tylko HC w grupie interwencyjnej i CHW, które się do nich odnoszą, podlegają Żywieniowemu PBF.

Teoria zmiany

Wprowadzenie działań żywieniowych do programu PBF odzwierciedla przekonanie decydentów, że PBF może wywołać pewne pozytywne zmiany w działaniu personelu medycznego, obiektów lub systemu, które ostatecznie wpłyną na gospodarstwa domowe i dzieci. Badacze zidentyfikowali siedem ścieżek transmisji skutków dla funkcjonowania placówki medycznej:

• Ścieżka dochodów: zastrzyk dodatkowych środków finansowych może mieć pozytywny wpływ na usługi żywieniowe, ponieważ pozwala kierownikowi placówki medycznej zatrudnić więcej pracowników, lepiej wyposażyć placówkę itp.
• Ścieżka pieniężna: fakt, że środki finansowe są przekazywane bezpośrednio na konto bankowe placówki zdrowia, pozwala tej ostatniej na szybkie i niezależne wydawanie.
• Ścieżka motywacyjna: dodatkowe środki są uwarunkowane wyższymi wynikami w działaniach żywieniowych; powinno to motywować podmioty społeczne i personel do poprawy swoich wyników w celu zwiększenia dochodów placówki zdrowotnej i ich (jeśli premie są rozdzielane między pracowników służby zdrowia). Na poziomie placówki wpływ na inne usługi jest niejasny: może być negatywny dla niektórych (np. jeśli personel odpowiedzialny za żywienie był kiedyś odpowiedzialny za inne usługi, które są obecnie pomijane, ponieważ są stosunkowo mniej opłacalne finansowo) i pozytywny dla inne (jeśli istnieją korzyści zakresu – tj. poświęcenie wysiłków na działania związane z odżywianiem, zmniejszenie wysiłków wymaganych na inne działania dzięki synergiom).
• Ścieżka informacyjna: dzięki umowie, systemowi opłat i powiązanym sesjom informacyjnym personel ma jaśniejszy obraz tego, jakie powinny być wyniki w zakresie usług żywieniowych. Informacje zwrotne z programu mogą również kierować ich decyzjami dotyczącymi poprawy. Badacze stawiają hipotezę o pozytywnym wpływie na usługi żywieniowe. Natomiast w przypadku ścieżki motywacyjnej negatywnym skutkiem mogłoby być postrzeganie czynności nieodpłatnych jako nieistotnych.
• Ścieżka nadzoru i egzekwowania: w ramach nowego programu weryfikacja obejmuje działania żywieniowe; oznacza to, że będzie więcej interakcji między przełożonymi a personelem odpowiedzialnym za żywienie. Oprócz ewentualnego późniejszego przekazywania informacji (np. porady dotyczące dobrych praktyk), superwizja może uruchamiać motywatory interpersonalne.
• Ścieżka kultury na poziomie świadczeniodawcy: program PBF zachęca kierowników placówek służby zdrowia do rozwijania kultury pracy bardziej sprzyjającej innowacjom, elastyczności, odpowiedzialności i przedsiębiorczości. Ponieważ PBF jest polityką narodową od pięciu lat, można przypuszczać, że tak jest już w przypadku Burundi. Nie można jednak wykluczyć, że w większym stopniu pozytywnie wpłynie to na dział żywienia.
• Ścieżka systemu opieki zdrowotnej: argumentowano, że PBF może wywołać kilka efektów systemowych [1]. W tym przypadku część tych efektów może pochodzić od osób nadzorujących ocenę wpływu (np. Ministerstwo Zdrowia zwraca się do UNICEF i WFP o lepsze dostarczanie środków żywieniowych; WB rozwiązuje niektóre problemy, które mogą mieć wpływ na badanie). Inna część może pochodzić z samych placówek służby zdrowia (np. naciski na Departament Żywienia Ministerstwa Zdrowia, aby był bardziej niezawodnym i elastycznym dostawcą). Badacze spodziewają się, że podmioty działające w społeczności będą kierować więcej niedożywionych dzieci do ośrodków zdrowia, a ośrodki zdrowia będą kierować poważniejsze niedożywione dzieci do szpitali referencyjnych. Może to wywołać nieoczekiwane pętle sprzężenia zwrotnego.

metoda

Projekt badawczy składa się z modelu metod mieszanych przyjmującego sekwencyjny projekt wyjaśniający. Komponent ilościowy to kontrolowany, randomizowany projekt oceny: spośród 90 ośrodków zdrowia wybranych do badania, połowa otrzymuje płatności związane z ich wynikami w działaniach związanych z niedożywieniem (grupa interwencyjna ds. ). Badania jakościowe będą prowadzone głównie na zakończenie oceny ilościowej. Ewaluacja ma na celu jak najlepsze oszacowanie wpływu projektu na skutki niedożywienia w społeczności, a także wyniki na poziomie ośrodka zdrowia (wyniki opieki nad niedożywieniem) oraz ilościowe i jakościowe opisanie zmian, które miały miejsce (lub nie zaszły) miejsce) w ośrodkach zdrowia w wyniku programu.

Zbieranie danych

Zbieranie danych ilościowych polega na dwóch rundach badań ośrodków zdrowia i gospodarstw domowych: badań wyjściowych przed wdrożeniem interwencji oraz badań końcowych dwa lata później.

W badaniach gospodarstw domowych gromadzone są informacje o stanie odżywienia i stanie zdrowia każdego wybranego dziecka w wieku od 6 do 23 miesięcy, a także ogólne informacje o jego gospodarstwie domowym (m.in. socjoekonomiczne, wskaźniki bezpieczeństwa żywnościowego).

Ankiety placówek służby zdrowia składają się z różnych narzędzi. Aby uzyskać informacje na temat wskaźników powrotu do zdrowia po niedożywieniu, łącznie 24 pojedyncze pliki kliniczne wybrane losowo spośród plików wszystkich dzieci poniżej piątego roku życia włączonych do programu opieki nad umiarkowanym ostrym niedożywieniem (MAM) (12 plików) i do ciężkiego ostrego niedożywienia (SAM ) przepisano program opieki (12 plików) w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Ponadto aspekty organizacyjne ośrodków zdrowia oraz usług żywieniowych są rejestrowane w wywiadach z kierownikami. Aby ocenić jakość usług, badacze łączą dwie techniki: obserwację pacjenta-świadczeniodawcy przeprowadzaną podczas sześciu konsultacji pediatrycznych (wykonywanych przez maksymalnie dwóch pracowników służby zdrowia) oraz wywiady końcowe na koniec każdej z tych obserwowanych konsultacji, aby uzyskać informacji o poziomie satysfakcji, a także rejestrować dane antropometryczne dzieci. Wreszcie, aby ocenić wiedzę obserwowanych pracowników służby zdrowia, badacze wykorzystują winiety do pomiaru praktycznej wiedzy na temat różnych zadań do wykonania: proponowany jest schemat konsultacji pediatrycznej, a pracownik służby zdrowia może zadawać wszystkie pytania (związane z wywiadem i badaniami fizykalnymi ) niezbędne do postawienia diagnozy i zaproponowania leczenia. Każdemu pracownikowi służby zdrowia obserwowanemu podczas konsultacji wydawane są trzy winiety.

W obu rundach badań koordynator terenowy regularnie przeprowadza badania jakości partii w celu oceny dokładności danych antropometrycznych w ewidencji. Większość danych wprowadzana jest „w czasie rzeczywistym”, a nieprawidłowości wykrywane i korygowane przez koordynatora terenowego na bieżąco. Wprowadzanie danych odbywa się za pomocą urządzenia elektronicznego. Wybrano do tego celu smartfony z systemem Android z oprogramowaniem Open Data Kit oraz internetową platformą zarządzania danymi ONA. Elektroniczne wprowadzanie danych ma tę zaletę, że zmniejsza ryzyko błędów w zapisywaniu odpowiedzi (dzięki automatycznej kontroli poprawności), eliminuje konieczność podwójnego wprowadzania danych z papierowej do transkrypcji oprogramowania i znacznie skraca czas transkrypcji. Niektóre kwestionariusze muszą być jednak wypełniane na papierze (np. konsultacja pacjent-świadczeniodawca z wykorzystaniem siatki obserwacji na papierze): sesja podwójnego wpisu jest organizowana w celu uniknięcia błędów we wpisach.

Ocena wielkości próby

Liczebność próby w badaniach gospodarstw domowych została obliczona na podstawie najmniejszej różnicy głównego wyniku, który można uznać za istotny dla zdrowia publicznego, tj. zmniejszenia o około 25% występowania ostrego niedożywienia (2,5 punktu procentowego w wartościach bezwzględnych) w zlewniach ośrodków interwencyjnych obszarach w porównaniu z centrami kontroli. Przy założeniu, że interwencja spowoduje zmniejszenie częstości występowania MAM u dzieci w wieku 6-23 miesięcy z 10% do 7,5% [2] oraz przy założeniu, że w rejonie każdego ośrodka zostanie przebadanych 65 dzieci w wieku 6-23 miesięcy , 90 ośrodków zdrowia musiało zostać losowo przydzielonych do grupy interwencyjnej lub kontrolnej, przy błędzie α wynoszącym 5% i błędzie β wynoszącym 20%. Liczbę dzieci na ośrodek zdrowia zwiększono do 72, aby uwzględnić brakujące lub niepełne dane, co daje łącznie 6480 dzieci w wieku od 6 do 23 miesięcy w 90 wybranych ośrodkach zdrowia. Łącznie w ramach badania podstawowego przebadano próbę 6 480 dzieci, a dwa lata po rozpoczęciu programu przebadana zostanie kolejna próba 6 480 dzieci w wieku od 6 do 23 miesięcy.

Wybór ośrodków zdrowia zaproszonych do udziału w badaniu został dokonany w drodze prostej randomizacji (komputerowy dobór losowy) wśród 193 kwalifikujących się ośrodków zdrowia, tj. ośrodków zdrowia świadczących usługi żywieniowe (leczenie SAM i MAM). 90 wybranych ośrodków zdrowia zostało sparowanych na podstawie podstawowych parametrów organizacji i funkcjonowania w odniesieniu do wyników (aktywność rehabilitacyjna MAM, wielkość aktywności, populacja w rejonie oraz odsetek wyzdrowień wśród niedożywionych dzieci) mierzonych podczas badania podstawowego. Zostanie to następnie wykorzystane do kontroli potencjalnego zakłócającego wpływu tych parametrów. W ramach każdej z 45 par przydział do interwencji odbywał się w sposób losowy systemem losowania zorganizowanym podczas warsztatów w grudniu 2014 roku.

Wielkość próby plików klinicznych w badaniu ośrodka zdrowia została obliczona na podstawie najmniejszej różnicy w głównym wyniku, którą można uznać za istotną dla zdrowia publicznego w ośrodkach interwencyjnych. Zakładając, że interwencja spowoduje zwiększenie wskaźnika wyzdrowień z ostrego niedożywienia u dzieci do 24. 0,15 [3], wśród wszystkich dzieci zarejestrowanych w ciągu ostatnich 6 miesięcy potrzebnych było minimum 12 teczek klinicznych na ośrodek zdrowia i na świadczenie żywieniowe (usługi rehabilitacyjne MAM i SAM) [4].

Plan strategii analizy

Po pierwsze, zostanie przeprowadzona analiza opisowa w celu zrozumienia głównych cech zarządzania niedożywieniem i ogólnie usług zdrowotnych w Burundi na poziomie ośrodków zdrowia. Walidacja projektu zostanie przeprowadzona z bazowymi danymi ankietowymi poprzez porównanie grupy badanej z grupą kontrolną.

Po drugie, na podstawie danych z obu rund badania wpływ interwencji zostanie oceniony za pomocą wielopoziomowych modeli statystycznych z efektami losowymi na poziomie ośrodka zdrowia. Ciągłe zmienne zależne będą analizowane w modelach regresji z efektami mieszanymi, natomiast kategoryczne (np. odzyskiwanie tak/nie) będą analizowane w modelach regresji logistycznej lub regresji Poissona. Na poziomie populacji kontrolowane będą inne czynniki niedożywienia dzieci, takie jak bezpieczeństwo żywnościowe gospodarstw domowych, status społeczno-ekonomiczny itp. Przeanalizowane zostaną interakcje z porą roku, wiekiem i płcią dziecka, karłowatością oraz parametrami społeczno-ekonomicznymi. Przeprowadzona zostanie również analiza równości, aby zrozumieć, czy interwencja przynosi większe korzyści biedniejszym czy bogatszym gospodarstwom domowym. Na poziomie placówki zdrowotnej kontrolowane będą inne czynniki poprawiające stan niedożywienia dzieci, takie jak np. wiedza i know-how personelu placówki. Przeanalizowane zostaną interakcje z wiekiem i płcią dziecka, karłowatością i MUAC.

Dyskusja

Chociaż programy PBF rozwijają się w krajach o niskich dochodach, nadal istnieje potrzeba dowodów, zwłaszcza dotyczących wpływu rewizji wykazu wskaźników wynagradzanych. Oczekuje się, że ta ocena wpływu będzie pomocna w krajowym dialogu politycznym w Burundi, ale dostarczy również kluczowych dowodów dla krajów posiadających istniejący program PBF i stojących w obliczu problemów związanych z niedożywieniem, co do zasadności rozszerzenia strategii na usługi żywieniowe.