Atrovent dans l'obstruction laryngée induite par l'exercice (EILO)

Les symptômes inspiratoires induits par l'exercice (EIIS) sont de plus en plus reconnus comme un diagnostic différentiel important de l'asthme induit par l'exercice (EIA) chez des adolescents par ailleurs en bonne santé. L'EIIS est le plus souvent lié à des anomalies laryngées et, dans l'affirmative, souvent appelé obstruction laryngée induite par l'exercice (E-ILO). Dans les populations non sélectionnées, E-ILO a été trouvé chez 7,5 % et 5,7 % des adolescents. Les mécanismes causaux restent flous et diverses voies structurelles et/ou fonctionnelles ont été proposées, telles que des anomalies liées à l'épiglotte, au cartilage-squelette laryngé ou à son support, aux structures muqueuses ainsi qu'au système musculaire laryngé ou à son innervation. Toutes ces anomalies pourraient éventuellement perturber le flux d'air sur son chemin à travers l'entrée laryngée, augmenter la turbulence et la résistance du flux d'air, et ainsi créer une sensation de dyspnée et déclencher les symptômes caractéristiques du SIE. De plus, diverses caractéristiques psychologiques ont été proposées pour être impliquées dans cette cascade causale.

Comme les mécanismes causaux de l'E-ILO n'ont pas été clarifiés, toutes les tentatives de traitement de cette affection ont été empiriques et il n'existe actuellement aucun traitement correctement fondé sur des preuves. L'orthophonie, souvent associée à une sorte de psychothérapie, a été considérée comme une thérapie de base par la plupart des auteurs, tandis que d'autres mesures psychologiques telles que la thérapie de relaxation, l'hypnose et le biofeedback ont ​​été préconisées par d'autres. Des aérosols anticholinergiques appliqués avant l'exercice ont été suggérés et il existe des rapports de traitement chirurgical réussi utilisant la supraglottoplastie au laser. L'objectif commun de ces initiatives de traitement a été d'augmenter la taille de l'entrée laryngée lors de l'augmentation de la vitesse du flux d'air induite par l'augmentation de l'intensité de l'exercice.

Les obstructions laryngées inductibles étaient auparavant souvent appelées dysfonctionnement des cordes vocales (VCD), et Ayres et al. a proposé en 2002 dans un article de Thorax que le VCD pourrait être une fonction d'un équilibre autonome altéré. Ce point de vue a ouvert un cadre théorique pour le traitement de VCD en utilisant des agents anticholinergiques inhalés tels que le bromure d'Ipratropium (Atrovent®).

À notre connaissance, les effets positifs des agents anticholinergiques inhalés dans la VCD n'ont jusqu'à présent été publiés que sous forme de rapports de cas, et aucune étude systématique n'a été réalisée.

Cette étude vise à examiner les effets potentiels d'Atrovent chez les patients atteints d'E-ILO vérifiés lors d'un test d'exercice de laryngoscopie continue (CLE). L'étude comprendra principalement 20 patients référés consécutivement à notre clinique pour EIIS et diagnostiqués avec E-ILO lors d'un test CLE de routine. L'exigence d'inclusion sera un score CLE ≥ 3. Le critère d'évaluation principal sera la réponse laryngée à l'exercice maximal, décrite quantitativement par un observateur en aveugle à l'aide du système de score CLE. Deux tests CLE seront effectués chez chaque sujet, un avec - et un sans - traitement préalable avec Atrovent. Le patient sera ainsi son propre témoin. La moitié des patients recevront Atrovent avant le premier test de l'étude (à T1), l'autre moitié avant le second (à T2).

Le test CLE

Le test CLE a été décrit en détail par les auteurs Heimdal et al. dans le "Laryngoscope" en 2006 et le système de notation de Maat et al. dans les "Archives européennes d'oto-rhino-laryngologie" en 2009. En bref, le test combine une configuration complète d'exercices sur tapis roulant cardio-pulmonaire avec une vidéo-laryngoscopie transnasale continue en temps réel appliquée du repos à l'exercice de pointe au repos. Une caméra et un microphone placés devant le sujet permettent d'enregistrer simultanément des images vidéo de la partie supérieure externe du corps ainsi que des enregistrements des bruits respiratoires. Les sujets courent sur un tapis roulant selon un protocole standardisé, en incrémentant la vitesse et/ou la pente toutes les minutes dans le but d'obtenir le pic de consommation d'oxygène (peakVO2) après 6-12 min d'exercice. Le test est considéré comme réussi si le patient présente des troubles respiratoires ou indique un épuisement, de préférence soutenu par un plateau de la consommation d'oxygène et/ou de la fréquence cardiaque. Tous les enregistrements se poursuivent jusqu'à ce que la respiration normale soit rétablie.

Le système de notation du test CLE a été établi sur la base d'évaluations d'enregistrements vidéo de patients et de témoins présentant des symptômes négatifs qui ont été examinés avec le test CLE. Le système de notation du test CLE comprend des évaluations distinctes de l'étendue de la rotation médiale des plis aryépiglottiques et de l'adduction des cordes vocales notées dans des cycles respiratoires représentatifs à deux moments différents au cours de la séance d'exercice ; c'est-à-dire à effort modéré (lors du passage de la marche à la course sur tapis roulant) et à effort maximal (peu avant l'épuisement). L'adduction est graduée de 0 (position neutre ou abduction) à un score maximum de 3. Cette configuration établit quatre sous-scores allant de 0 à 3, à savoir l'adduction glottique et supraglottique à l'exercice modéré (A et B) et maximal (C et D). Le score total (E) peut finalement être classé en trois groupes : 0-2 (normal) et 3-4 (modéré) et 5 ou plus (sévère).

L'étude a été approuvée par le Comité régional d'éthique de la recherche médicale et sanitaire de Norvège occidentale (REKVEST 2014/1885) et par l'Agence norvégienne des médicaments ; Essais cliniques des autorités de réglementation des médicaments de l'Union européenne (EUDRACT) n° 2014-000302-34 (ci-joint). L'étude sera réalisée sous la direction de l'unité d'essais cliniques pédiatriques de l'hôpital universitaire de Haukeland, une unité qui possède une vaste expérience dans la conduite d'essais cliniques chez les enfants.