Atrovent na Obstrução Laríngea Induzida por Exercício (EILO)

Os sintomas inspiratórios induzidos pelo exercício (EIIS) são cada vez mais reconhecidos como um diagnóstico diferencial importante para a asma induzida pelo exercício (AIE) em adolescentes saudáveis. EIIS é mais frequentemente associada a anormalidades laríngeas e, se assim for, muitas vezes rotulada como obstrução laríngea induzida por exercício (E-ILO). Em populações não selecionadas, E-ILO foi encontrado em 7,5% e 5,7% dos adolescentes. Os mecanismos causais permanecem obscuros, e uma variedade de vias estruturais e/ou funcionais foram propostas, como anormalidades relacionadas à epiglote, ao esqueleto cartilaginoso laríngeo ou seu suporte, estruturas mucosas, bem como ao sistema muscular laríngeo ou seu suprimento nervoso. Todas essas anormalidades podem perturbar o fluxo de ar em seu caminho através da entrada laríngea, aumentar a turbulência e a resistência ao fluxo de ar e, assim, criar uma sensação de dispneia e desencadear os sintomas característicos da EIIS. Além disso, várias características psicológicas foram propostas como implicadas nessa cascata causal.

Como os mecanismos causais da E-ILO não foram esclarecidos, todas as tentativas de tratamento dessa condição foram empíricas e atualmente não há tratamento disponível com base em evidências adequadas. A terapia da fala, muitas vezes em combinação com algum tipo de psicoterapia, tem sido vista como terapia de base pela maioria dos autores, enquanto outras medidas psicológicas, como terapia de relaxamento, hipnose e biofeedback, têm sido defendidas por outros. Aerossóis anticolinérgicos aplicados antes do exercício têm sido sugeridos e há relatos de tratamento cirúrgico bem-sucedido com supraglotoplastia a laser. O objetivo comum dessas iniciativas de tratamento tem sido aumentar o tamanho da entrada laríngea durante o aumento da velocidade do fluxo de ar induzido pelo aumento da intensidade do exercício.

As obstruções laríngeas induzíveis eram previamente rotuladas como disfunção das cordas vocais (DCV), e Ayres et al. propuseram em 2002 em um artigo na Thorax que a DCV poderia ser uma função de um equilíbrio autonômico alterado. Essa visão abriu um arcabouço teórico para o tratamento da DCV com agentes anticolinérgicos inalatórios, como o brometo de ipratrópio (Atrovent®).

Até onde sabemos, os efeitos positivos dos agentes anticolinérgicos inalatórios na DCV até agora foram publicados apenas como relatos de caso, e estudos sistemáticos não foram realizados.

Este estudo visa abordar os potenciais efeitos do Atrovent em pacientes com E-ILO verificados durante um teste de exercício de laringoscopia contínua (CLE). O estudo incluirá principalmente 20 pacientes encaminhados consecutivamente à nossa clínica para EIIS e diagnosticados com E-ILO durante um teste de rotina CLE. O requisito para inclusão será uma pontuação CLE ≥ 3. O endpoint primário será a resposta laríngea ao exercício máximo, descrita quantitativamente por um observador cego usando o sistema de pontuação CLE. Dois testes CLE serão realizados em cada sujeito, um com - e outro sem - tratamento prévio com Atrovent. O paciente servirá assim como seu próprio controle. Metade dos pacientes receberá Atrovent antes do primeiro teste do estudo (em T1), a outra metade antes do segundo (em T2).

O teste CLE

O teste CLE foi descrito em detalhes pelos autores Heimdal et al. no "Laryngoscope" em 2006 e o ​​sistema de pontuação de Maat et al. nos "Arquivos Europeus de Otorrinolaringologia" em 2009. Resumindo, o teste combina uma configuração completa de exercício cardiopulmonar em esteira com videolaringoscopia transnasal contínua em tempo real aplicada do repouso ao pico do exercício e ao repouso. Uma câmera e um microfone colocados à frente do sujeito permitem a gravação de imagens de vídeo simultâneas da parte superior externa do corpo, bem como gravações dos sons respiratórios. Os sujeitos correm em esteira de acordo com um protocolo padronizado, aumentando a velocidade e/ou inclinação a cada minuto com o objetivo de obter o pico de consumo de oxigênio (pico VO2) após 6-12 min de exercício. O teste é considerado bem-sucedido se o paciente apresentar queixas respiratórias, ou indicar exaustão, preferencialmente sustentada por um platô no consumo de oxigênio e/ou na frequência cardíaca. Todas as gravações continuam até que a respiração normal seja recuperada.

O sistema de pontuação do teste CLE foi estabelecido com base em avaliações de gravações de vídeo de pacientes e controles com sintomas negativos que foram examinados com o teste CLE. O sistema de pontuação do teste CLE abrange avaliações separadas da extensão da rotação medial das pregas ariepiglóticas e adução das pregas vocais pontuadas em ciclos respiratórios representativos em dois pontos diferentes no tempo durante a sessão de exercício; ou seja, em esforço moderado (ao mudar de caminhada para corrida na esteira) e em esforço máximo (pouco antes da exaustão). A adução é graduada de 0 (posição neutra ou abdução) até uma pontuação máxima de 3. Essa configuração estabelece quatro subpontuações variando de 0 a 3, ou seja, adução glótica e supraglótica em exercícios moderados (A e B) e máximos (C e D). A pontuação total (E) pode finalmente ser categorizada em três grupos: 0-2 (normal) e 3-4 (moderado) e 5 ou mais (grave).

O estudo foi aprovado pelo Comitê Regional da Noruega Ocidental para Ética em Pesquisa Médica e de Saúde (REKVEST 2014/1885) e pela Agência Norueguesa de Medicamentos; Ensaios Clínicos das Autoridades Reguladoras de Medicamentos da União Europeia (EUDRACT) nº 2014-000302-34 (incluído). O estudo será realizado sob a orientação da Unidade de Ensaios Clínicos Pediátricos do Haukeland University Hospital, uma unidade que possui ampla experiência na realização de ensaios clínicos em crianças.