Atrovent en la obstrucción laríngea inducida por el ejercicio (EILO)

Los síntomas inspiratorios inducidos por el ejercicio (EIIS) se reconocen cada vez más como un importante diagnóstico diferencial del asma inducida por el ejercicio (EIA) en adolescentes por lo demás sanos. El EIIS se relaciona con mayor frecuencia con anomalías laríngeas y, de ser así, a menudo se denomina obstrucción laríngea inducida por el ejercicio (E-ILO). En poblaciones no seleccionadas, E-ILO se ha encontrado en el 7,5% y el 5,7% de los adolescentes. Los mecanismos causales aún no están claros, y se han propuesto una variedad de vías estructurales y/o funcionales, como anomalías relacionadas con la epiglotis, el esqueleto del cartílago laríngeo o su soporte, las estructuras mucosas, así como el sistema muscular laríngeo o su inervación. Todas estas anomalías posiblemente podrían alterar el flujo de aire en su camino a través de la entrada laríngea, aumentar la turbulencia y la resistencia del flujo de aire y, por lo tanto, generar una sensación de disnea y desencadenar los síntomas que son característicos de EIIS. Además, se ha propuesto que varias características psicológicas están implicadas en esta cascada causal.

Como los mecanismos causales de E-ILO no se han aclarado, todos los intentos de tratamiento de esta afección han sido empíricos y actualmente no existe un tratamiento adecuado basado en la evidencia disponible. La terapia del habla, a menudo en combinación con algún tipo de psicoterapia, ha sido vista como la terapia principal por la mayoría de los autores, mientras que otras medidas psicológicas como la terapia de relajación, la hipnosis y la biorretroalimentación han sido defendidas por otros. Se ha sugerido la aplicación de aerosoles anticolinérgicos antes del ejercicio y hay informes de tratamientos quirúrgicos exitosos mediante supraglotoplastia con láser. El objetivo común de estas iniciativas de tratamiento ha sido aumentar el tamaño de la entrada laríngea durante el aumento de la velocidad del flujo de aire inducido por el aumento de la intensidad del ejercicio.

Anteriormente, las obstrucciones laríngeas inducibles a menudo se denominaban disfunción de las cuerdas vocales (VCD), y Ayres et al. propuso en 2002 en un artículo en Thorax que VCD podría ser una función de un equilibrio autonómico alterado. Este punto de vista abrió un marco teórico para el tratamiento de la DCV con agentes anticolinérgicos inhalados como el bromuro de ipratropio (Atrovent®).

Hasta donde sabemos, los efectos positivos de los agentes anticolinérgicos inhalados en la DCV hasta ahora solo se han publicado como informes de casos y no se han realizado estudios sistemáticos.

Este estudio tiene como objetivo abordar los efectos potenciales de Atrovent en pacientes con E-ILO verificados durante una prueba de ejercicio de laringoscopia continua (CLE). El estudio incluirá principalmente a 20 pacientes remitidos consecutivamente a nuestra clínica para EIIS y diagnosticados con E-ILO durante una prueba CLE de rutina. El requisito para la inclusión será una puntuación CLE ≥ 3. El criterio principal de valoración será la respuesta laríngea al ejercicio máximo, descrita cuantitativamente por un observador cegado mediante el sistema de puntuación CLE. Se realizarán dos pruebas CLE en cada sujeto, una con y otra sin tratamiento previo con Atrovent. El paciente servirá así como su propio control. La mitad de los pacientes recibirán Atrovent antes de la primera prueba del estudio (en T1), la otra mitad antes de la segunda (en T2).

La prueba CLE

La prueba CLE fue descrita en detalle por los autores Heimdal et al. en el "Laringoscopio" en 2006 y el sistema de puntuación de Maat et al. en los "Archivos Europeos de Otorrinolaringología" en 2009. En resumen, la prueba combina una configuración completa de ejercicio cardiopulmonar en cinta rodante con una videolaringoscopia transnasal continua en tiempo real aplicada desde el reposo hasta el ejercicio máximo y el reposo. Una cámara y un micrófono colocados frente al sujeto permiten grabar imágenes de video simultáneas de la parte superior externa del cuerpo, así como grabaciones de los sonidos respiratorios. Los sujetos corren en una cinta rodante de acuerdo con un protocolo estandarizado, incrementando la velocidad y/o grado cada minuto con el objetivo de obtener el consumo máximo de oxígeno (VO2 pico) después de 6-12 min de ejercicio. La prueba se considera exitosa si el paciente experimenta molestias respiratorias o indica agotamiento, preferiblemente respaldado por una meseta en el consumo de oxígeno y/o la frecuencia cardíaca. Todos los registros continúan hasta que se recupera la respiración normal.

El sistema de puntuación de la prueba CLE se estableció en base a evaluaciones de grabaciones de video de pacientes y controles sin síntomas que fueron examinados con la prueba CLE. El sistema de puntuación de la prueba CLE abarca evaluaciones separadas del grado de rotación medial de los pliegues aritenoepiglóticos y la aducción de las cuerdas vocales puntuadas en ciclos respiratorios representativos en dos momentos diferentes durante la sesión de ejercicio; es decir, con un esfuerzo moderado (al pasar de caminar a correr en la cinta) y con un esfuerzo máximo (poco antes del agotamiento). La aducción se califica desde 0 (posición neutra o abducción) hasta una puntuación máxima de 3. Esta configuración establece cuatro subpuntuaciones que van de 0 a 3, es decir, aducción glótica y supraglótica en ejercicio moderado (A y B) y máximo (C y D). La puntuación total (E) finalmente se puede categorizar en tres grupos: 0-2 (normal) y 3-4 (moderado) y 5 o más (grave).

El estudio ha sido aprobado por el Comité Regional de Ética de Investigación Médica y Sanitaria de Noruega Occidental (REKVEST 2014/1885) y por la Agencia Noruega de Medicamentos; Ensayos clínicos de las autoridades reguladoras de medicamentos de la Unión Europea (EUDRACT) No. 2014-000302-34 (adjunto). El estudio se realizará bajo la dirección de la Unidad de Ensayos Clínicos Pediátricos del Hospital Universitario de Haukeland, una unidad que tiene una amplia experiencia en la realización de ensayos clínicos en niños.