Atrovent i treningsindusert larynxobstruksjon (EILO)

Anstrengelsesinduserte inspiratoriske symptomer (EIIS) blir i økende grad anerkjent som en viktig differensialdiagnose for treningsindusert astma (EIA) hos ellers friske ungdommer. EIIS er oftest knyttet til laryngeal abnormiteter og i så fall ofte merket med treningsindusert larynxobstruksjon (E-ILO). I uselekterte populasjoner er E-ILO funnet hos 7,5 % og 5,7 % av ungdommene. Årsaksmekanismer forblir uklare, og en rekke strukturelle og/eller funksjonelle veier er foreslått, slik som abnormiteter relatert til epiglottis, strupebrusk-skjelettet eller dets støtte, slimhinnestrukturer så vel som strupehodets muskelsystem eller nervetilførselen. Alle disse abnormitetene kan tenkes å forstyrre luftstrømmen på vei gjennom strupehodet, øke turbulensen og luftstrømmotstanden, og derved sette opp en følelse av dyspné og utløse symptomene som er karakteristiske for EIIS. I tillegg har forskjellige psykologiske egenskaper blitt foreslått å være involvert i denne kausale kaskaden.

Siden årsaksmekanismene til E-ILO ikke er avklart, har alle forsøk på behandling av denne tilstanden vært empiriske, og det er foreløpig ingen riktig evidensbasert behandling tilgjengelig. Logopedi, ofte i kombinasjon med en eller annen form for psykoterapi, har blitt sett på som bærebjelketerapi av de fleste forfattere, mens andre psykologiske tiltak som avspenningsterapi, hypnose og biofeedback har blitt forfektet av andre. Antikolinerge aerosoler påført før trening har blitt foreslått, og det er rapportert om vellykket kirurgisk behandling med laser supraglottoplastikk. Det felles målet med disse behandlingstiltakene har vært å øke størrelsen på strupehodets innløp under den økende luftstrømhastigheten som induseres av økende treningsintensitet.

Induserbare laryngeale obstruksjoner ble tidligere ofte merket stemmebåndsdysfunksjon (VCD), og Ayres et al. foreslo i 2002 i en artikkel i Thorax at VCD kunne være en funksjon av en endret autonom balanse. Dette synet åpnet for et teoretisk rammeverk for behandling av VCD ved bruk av inhalerte antikolinerge midler som Ipratropiumbromid (Atrovent®).

Så vidt vi vet har positive effekter fra inhalerte antikolinerge midler ved VCD så langt kun blitt publisert som kasusrapporter, og systematiske studier er ikke utført.

Denne studien tar sikte på å adressere potensielle effekter fra Atrovent hos pasienter med E-ILO verifisert under en kontinuerlig laryngoskopi (CLE) test. Studien vil primært omfatte 20 pasienter som henvises fortløpende til vår klinikk for EIIS og diagnostisert med E-ILO under en rutinemessig CLE-test. Kravet for inkludering vil være en CLE-score ≥ 3. Det primære endepunktet vil være larynxresponsen på maksimal trening, beskrevet kvantitativt av en blindet observatør ved bruk av CLE-scoresystemet. To CLE-tester vil bli utført i hvert forsøksperson, en med - og en uten - tidligere behandling med Atrovent. Pasienten vil dermed tjene som hennes/hans egen kontroll. Halvparten av pasientene vil få Atrovent før den første studietesten (ved T1), den andre halvparten før den andre (ved T2).

CLE-testen

CLE-testen ble beskrevet i detalj av forfatterne Heimdal et al. i "Laryngoscope" i 2006 og skåringssystemet av Maat et al. i "European Archives of Otorhinolaryngology" i 2009. Kort sagt, testen kombinerer et komplett treningsoppsett for kardio-pulmonal tredemølle med kontinuerlig transnasal video-laryngoskopi i sanntid brukt fra hvile til topptrening til hvile. Et kamera og en mikrofon plassert foran motivet muliggjør opptak av samtidige videobilder av ytre øvre del av kroppen samt opptak av luftveislydene. Forsøkspersonene løper på tredemølle i henhold til en standardisert protokoll, øker hastighet og/eller karakter hvert minutt med mål om å oppnå maksimalt oksygenforbruk (peakVO2) etter 6-12 minutter med trening. Testen anses som vellykket dersom pasienten opplever luftveisplager, eller indikerer utmattelse, fortrinnsvis støttet av et platå i oksygenforbruk og/eller hjertefrekvens. Alle opptak fortsetter til normal pust er gjenvunnet.

CLE-testscoringssystemet ble etablert basert på evalueringer av videoopptak fra både pasienter og symptomnegative kontroller som ble undersøkt med CLE-testen. CLE-testscoringssystemet omfatter separate vurderinger av omfanget av medial rotasjon av de aryepiglottiske foldene og adduksjon av stemmefoldene skåret i representative respirasjonssykluser på to forskjellige tidspunkter under treningsøkten; dvs. ved moderat innsats (ved overgang fra å gå til å løpe på tredemølle) og ved maksimal innsats (kort tid før utmattelse). Adduksjon graderes fra 0 (nøytral posisjon eller abduksjon) til maksimal poengsum på 3. Dette oppsettet etablerer fire sub-skårer fra 0 til 3, dvs. glottisk og supraglottisk adduksjon ved moderat (A og B), og maksimal trening (C og D). Sumpoengsummen (E) kan til slutt kategoriseres i tre klynger: 0-2 (normal) og 3-4 (moderat) og 5 eller mer (alvorlig).

Studien er godkjent av Regionalutvalget for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk på Vestlandet (REKVEST 2014/1885) og av Statens legemiddelverk; European Union Drug Regulating Authorities Clinical Trials (EUDRACT) nr. 2014-000302-34 (vedlagt). Studien vil bli utført under veiledning av Pediatric Clinical Trial Unit ved Haukeland Universitetssykehus, en enhet som har lang erfaring med å drive kliniske studier på barn.