Atrovent w niedrożności krtani wywołanej wysiłkiem fizycznym (EILO)

Objawy wdechowe wywołane wysiłkiem fizycznym (EIIS) są coraz częściej uznawane za ważną diagnostykę różnicową astmy wywołanej wysiłkiem fizycznym (EIA) u poza tym zdrowych nastolatków. EIIS jest najczęściej powiązany z nieprawidłowościami krtani, a jeśli tak, często jest określany jako niedrożność krtani wywołana wysiłkiem fizycznym (E-ILO). W niewyselekcjonowanych populacjach E-ILO stwierdzono u 7,5% i 5,7% nastolatków. Mechanizmy przyczynowe pozostają niejasne i zaproponowano różne szlaki strukturalne i / lub funkcjonalne, takie jak nieprawidłowości związane z nagłośnią, szkieletem chrząstki krtani lub jej podporą, strukturami błony śluzowej, a także układem mięśniowym krtani lub jego unerwieniem. Wszystkie te nieprawidłowości mogą zakłócać przepływ powietrza na jego drodze przez wlot do krtani, zwiększać turbulencje i opory przepływu, a tym samym powodować uczucie duszności i objawy charakterystyczne dla EIIS. Ponadto zaproponowano, aby w tę kaskadę przyczynową zaangażowane były różne cechy psychologiczne.

Ponieważ mechanizmy przyczynowe E-ILO nie zostały wyjaśnione, wszystkie próby leczenia tego schorzenia były empiryczne i obecnie nie ma dostępnego leczenia odpowiednio opartego na dowodach. Terapia mowy, często w połączeniu z jakimś rodzajem psychoterapii, była postrzegana przez większość autorów jako podstawowa terapia, podczas gdy inni zalecali inne środki psychologiczne, takie jak terapia relaksacyjna, hipnoza i biofeedback. Sugeruje się stosowanie aerozoli antycholinergicznych przed wysiłkiem fizycznym i istnieją doniesienia o skutecznym leczeniu chirurgicznym za pomocą laserowej supraglottoplastyki. Wspólnym celem tych inicjatyw terapeutycznych było zwiększenie rozmiaru wlotu do krtani podczas rosnącej prędkości przepływu powietrza, która jest indukowana zwiększeniem intensywności ćwiczeń.

Indukowalne niedrożności krtani były wcześniej często określane jako dysfunkcja strun głosowych (VCD), a Ayres i in. zaproponował w 2002 roku w artykule w Thorax, że VCD może być funkcją zmienionej równowagi autonomicznej. Pogląd ten otworzył ramy teoretyczne dla leczenia VCD przy użyciu wziewnych środków antycholinergicznych, takich jak bromek ipratropium (Atrovent®).

Według naszej wiedzy, pozytywne efekty wziewnych leków antycholinergicznych w VCD były dotychczas publikowane jedynie jako opisy przypadków i nie przeprowadzono systematycznych badań.

Niniejsze badanie ma na celu zbadanie potencjalnych skutków działania Atrovent u pacjentów z E-ILO zweryfikowanym podczas testu wysiłkowego ciągłej laryngoskopii (CLE). Badanie obejmie przede wszystkim 20 pacjentów kolejno kierowanych do naszej kliniki na EIIS, u których zdiagnozowano E-ILO podczas rutynowego testu CLE. Warunkiem włączenia będzie wynik CLE ≥ 3. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie odpowiedź krtani na maksymalny wysiłek, opisana ilościowo przez zaślepionego obserwatora przy użyciu systemu punktacji CLE. U każdego pacjenta zostaną przeprowadzone dwa testy CLE, jeden z – i jeden bez – uprzedniego leczenia preparatem Atrovent. Pacjent będzie zatem służył jako jej/jego własna kontrola. Połowa pacjentów otrzyma Atrovent przed pierwszym badaniem (w T1), druga połowa przed drugim (w T2).

Test CLE

Test CLE został szczegółowo opisany przez autorów Heimdal i in. w „Laryngoskopie” w 2006 roku oraz system punktacji Maata i in. w „European Archives of Otorhinolaryngology” w 2009 roku. Krótko mówiąc, test łączy pełny zestaw ćwiczeń na bieżni krążeniowo-oddechowej z ciągłą przeznosową wideolaryngoskopią w czasie rzeczywistym, stosowaną od odpoczynku do maksymalnego wysiłku do odpoczynku. Kamera i mikrofon umieszczone przed badanym umożliwiają jednoczesną rejestrację obrazów wideo zewnętrznej górnej części ciała oraz rejestrację odgłosów oddychania. Badani biegali na bieżni zgodnie ze standardowym protokołem, zwiększając prędkość i/lub nachylenie co minutę w celu uzyskania szczytowego zużycia tlenu (peakVO2) po 6-12 minutach ćwiczeń. Test uważa się za pomyślny, jeśli pacjent odczuwa dolegliwości ze strony układu oddechowego lub wskazuje na wyczerpanie, najlepiej wspierane przez plateau w zużyciu tlenu i/lub częstości akcji serca. Wszystkie zapisy są kontynuowane do momentu przywrócenia normalnego oddychania.

System punktacji testu CLE został ustalony na podstawie oceny nagrań wideo zarówno od pacjentów, jak i osób kontrolnych bez objawów, które zostały zbadane za pomocą testu CLE. System punktacji testu CLE obejmuje osobne oceny zakresu przyśrodkowej rotacji fałdów nalewkowo-nagłośniowych i przywodzenia fałdów głosowych oceniane w reprezentatywnych cyklach oddechowych w dwóch różnych punktach czasowych podczas sesji ćwiczeń; tj. przy umiarkowanym wysiłku (przy przejściu z marszu do biegu na bieżni) i przy maksymalnym wysiłku (na krótko przed wyczerpaniem). Przywodzenie jest oceniane od 0 (pozycja neutralna lub odwodzenie) do maksymalnego wyniku 3. Ten zestaw ustala cztery wyniki cząstkowe w zakresie od 0 do 3, tj. przywodzenie głośni i nadgłośni przy umiarkowanym (A i B) i maksymalnym wysiłku (C i D). Wynik sumaryczny (E) można ostatecznie podzielić na trzy grupy: 0-2 (normalny) i 3-4 (umiarkowany) oraz 5 lub więcej (ciężki).

Badanie zostało zatwierdzone przez Regionalną Komisję Zachodnionorweską ds. Etyki Badań Medycznych i Zdrowotnych (REKVEST 2014/1885) oraz Norweską Agencję Leków; Badania kliniczne organów Unii Europejskiej ds. Badań Lekowych (EUDRACT) nr 2014-000302-34 (w załączeniu). Badanie zostanie przeprowadzone pod kierownictwem Pediatric Clinical Trial Unit w Szpitalu Uniwersyteckim Haukeland, jednostki, która ma duże doświadczenie w prowadzeniu badań klinicznych z udziałem dzieci.