Atrovent bij door inspanning veroorzaakte larynxobstructie (EILO)

Inspanningsgeïnduceerde inspiratoire symptomen (EIIS) worden steeds meer erkend als een belangrijke differentiële diagnose voor inspanningsastma (EIA) bij overigens gezonde adolescenten. EIIS wordt meestal in verband gebracht met larynxafwijkingen en als dat zo is, wordt het vaak aangeduid als inspanningsgeïnduceerde larynxobstructie (E-ILO). In niet-geselecteerde populaties is E-ILO gevonden bij 7,5% en 5,7% van de adolescenten. Causale mechanismen blijven onduidelijk en er is een verscheidenheid aan structurele en/of functionele routes voorgesteld, zoals afwijkingen die verband houden met de epiglottis, het larynxkraakbeen-skelet of de ondersteuning ervan, mucosale structuren en het larynxspierstelsel of de zenuwvoorziening ervan. Al deze afwijkingen zouden de luchtstroom op zijn weg door de larynxinlaat kunnen verstoren, de turbulentie en de luchtstroomweerstand kunnen verhogen en daardoor een gevoel van kortademigheid kunnen veroorzaken en de symptomen kunnen veroorzaken die kenmerkend zijn voor EIIS. Bovendien zijn verschillende psychologische kenmerken voorgesteld die betrokken zijn bij deze causale cascade.

Aangezien de causale mechanismen van E-ILO niet zijn opgehelderd, zijn alle pogingen om deze aandoening te behandelen empirisch geweest en is er momenteel geen goed op bewijs gebaseerde behandeling beschikbaar. Logopedie, vaak in combinatie met een of andere vorm van psychotherapie, wordt door de meeste auteurs als steunpilaar beschouwd, terwijl andere psychologische maatregelen, zoals ontspanningstherapie, hypnose en biofeedback, door anderen worden bepleit. Anticholinergische aerosolen aangebracht vóór inspanning zijn gesuggereerd en er zijn meldingen van succesvolle chirurgische behandeling met behulp van laser-supraglottoplastiek. Het gemeenschappelijke doel van deze behandelingsinitiatieven was om de grootte van de larynxinlaat te vergroten tijdens de toenemende luchtstroomsnelheid die wordt veroorzaakt door toenemende trainingsintensiteit.

Induceerbare larynxobstructies werden voorheen vaak aangeduid als stembanddisfunctie (VCD), en Ayres et al. stelde in 2002 in een artikel in Thorax voor dat VCD een functie zou kunnen zijn van een veranderd autonoom evenwicht. Deze visie opende voor een theoretisch kader voor de behandeling van VCD met behulp van geïnhaleerde anticholinergica zoals Ipratropiumbromide (Atrovent®).

Voor zover wij weten, zijn positieve effecten van geïnhaleerde anticholinergica bij VCD tot nu toe alleen gepubliceerd als casusrapporten en zijn er geen systematische onderzoeken uitgevoerd.

Deze studie heeft tot doel de mogelijke effecten van Atrovent bij patiënten met E-ILO, geverifieerd tijdens een continue laryngoscopie-inspanningstest (CLE), aan te pakken. De studie zal voornamelijk 20 patiënten omvatten die achtereenvolgens naar onze kliniek zijn verwezen voor EIIS en gediagnosticeerd met E-ILO tijdens een routinematige CLE-test. Vereiste voor opname is een CLE-score ≥ 3. Het primaire eindpunt is de larynxrespons op maximale inspanning, kwantitatief beschreven door een geblindeerde waarnemer met behulp van het CLE-scoresysteem. Bij elke proefpersoon zullen twee CLE-testen worden uitgevoerd, één met - en één zonder - voorafgaande behandeling met Atrovent. De patiënt zal dus dienen als haar/zijn eigen controle. De helft van de patiënten krijgt Atrovent vóór de eerste studietest (op T1), de andere helft vóór de tweede (op T2).

De CLE-test

De CLE-test is in detail beschreven door de auteurs Heimdal et al. in de "Laryngoscope" in 2006 en het scoresysteem van Maat et al. in de "European Archives of Otorhinolaryngology" in 2009. Kortom, de test combineert een volledige opstelling van cardiopulmonale loopbandoefeningen met continue real-time transnasale videolaryngoscopie die wordt toegepast van rust tot piekoefening tot rust. Een camera en een microfoon die vóór de proefpersoon zijn geplaatst, maken het mogelijk om gelijktijdig videobeelden van het uitwendige bovenlichaam op te nemen, evenals opnames van de ademhalingsgeluiden. De proefpersonen lopen op een loopband volgens een gestandaardiseerd protocol, waarbij de snelheid en/of helling elke minuut wordt verhoogd met als doel het maximale zuurstofverbruik (peakVO2) te bereiken na 6-12 minuten training. De test is geslaagd als de patiënt luchtwegklachten ervaart, of uitputting aangeeft, bij voorkeur ondersteund door een plateau in het zuurstofverbruik en/of de hartslag. Alle opnames gaan door totdat de normale ademhaling is herwonnen.

Het scoresysteem van de CLE-test werd opgesteld op basis van evaluaties van video-opnamen van zowel patiënten als symptoom-negatieve controles die werden onderzocht met de CLE-test. Het scoresysteem van de CLE-test omvat afzonderlijke beoordelingen van de mate van mediale rotatie van de aryepiglottische plooien en adductie van de stemplooien gescoord in representatieve ademhalingscycli op twee verschillende tijdstippen tijdens de oefensessie; d.w.z. bij een matige inspanning (bij de overgang van lopen naar hardlopen op de loopband) en bij maximale inspanning (kort voor uitputting). Adductie wordt beoordeeld van 0 (neutrale positie of abductie) tot een maximale score van 3. Deze opstelling stelt vier subscores vast variërend van 0 tot 3, d.w.z. glottische en supraglottische adductie bij matige (A en B) en maximale inspanning (C en D). De somscore (E) kan uiteindelijk worden onderverdeeld in drie clusters: 0-2 (normaal) en 3-4 (matig) en 5 of meer (ernstig).

De studie is goedgekeurd door het Regionaal Comité voor Medisch en Gezondheidsonderzoeksethiek van West-Noorwegen (REKVEST 2014/1885) en door het Noorse Geneesmiddelenbureau; Klinische proeven van de Europese Unie voor geneesmiddelenregulering (EUDRACT) nr. 2014-000302-34 (bijgesloten). De studie zal worden uitgevoerd onder leiding van de Pediatric Clinical Trial Unit van het Haukeland University Hospital, een afdeling die uitgebreide ervaring heeft met het uitvoeren van klinische onderzoeken bij kinderen.