Atrovent i träningsinducerad larynxobstruktion (EILO)

Ansträngningsinducerade inspiratoriska symtom (EIIS) erkänns alltmer som en viktig differentialdiagnos för träningsinducerad astma (EIA) hos i övrigt friska ungdomar. EIIS är oftast kopplat till larynxavvikelser och i så fall ofta märkt träningsinducerad larynxobstruktion (E-ILO). I oselekterade populationer har E-ILO hittats hos 7,5 % och 5,7 % av ungdomarna. Orsaksmekanismer är fortfarande oklara, och en mängd olika strukturella och/eller funktionella vägar har föreslagits, såsom abnormiteter relaterade till epiglottis, struphuvudets broskskelett eller dess stöd, slemhinnestrukturer såväl som struphuvudets muskelsystem eller dess nervtillförsel. Alla dessa avvikelser kan tänkas störa luftflödet på väg genom larynxinloppet, öka turbulensen och luftflödesmotståndet och därigenom skapa en känsla av andnöd och utlösa de symptom som är karakteristiska för EIIS. Dessutom har olika psykologiska egenskaper föreslagits vara inblandade i denna kausala kaskad.

Eftersom orsaksmekanismerna för E-ILO inte har klarlagts, har alla försök till behandling av detta tillstånd varit empiriska och det finns för närvarande ingen korrekt evidensbaserad behandling tillgänglig. Logopedi, ofta i kombination med någon form av psykoterapi, har setts som grundterapi av de flesta författare, medan andra psykologiska åtgärder som avslappningsterapi, hypnos och biofeedback har förespråkats av andra. Antikolinerga aerosoler applicerade före träning har föreslagits och det finns rapporter om framgångsrik kirurgisk behandling med lasersupraglottoplastik. Det gemensamma målet för dessa behandlingsinitiativ har varit att öka storleken på larynxinloppet under den ökande luftflödeshastigheten som induceras av ökad träningsintensitet.

Inducerbara larynxobstruktioner kallades tidigare ofta stämbandsdysfunktion (VCD), och Ayres et al. föreslog 2002 i en artikel i Thorax att VCD kunde vara en funktion av en förändrad autonom balans. Denna uppfattning öppnade för en teoretisk ram för behandling av VCD med inhalerade antikolinerga medel såsom Ipratropiumbromid (Atrovent®).

Såvitt vi vet har positiva effekter från inhalerade antikolinerga medel vid VCD hittills endast publicerats som fallrapporter, och systematiska studier har inte utförts.

Denna studie syftar till att ta itu med potentiella effekter från Atrovent hos patienter med E-ILO verifierad under ett kontinuerligt laryngoskopiövningstest (CLE). Studien kommer i första hand att omfatta 20 patienter som i följd remitteras till vår klinik för EIIS och diagnostiserats med E-ILO under ett rutinmässigt CLE-test. Kravet för inkludering kommer att vara ett CLE-poäng ≥ 3. Det primära effektmåttet kommer att vara larynxsvaret på maximal träning, beskrivet kvantitativt av en blind observatör som använder CLE-poängsystemet. Två CLE-tester kommer att utföras i varje försöksperson, ett med - och ett utan - tidigare behandling med Atrovent. Patienten kommer alltså att fungera som hennes/hans egen kontroll. Hälften av patienterna kommer att få Atrovent före det första studietestet (vid T1), den andra hälften före det andra (vid T2).

CLE-testet

CLE-testet beskrevs i detalj av författarna Heimdal et al. i "Laryngoscope" 2006 och poängsystemet av Maat et al. i "European Archives of Otorhinolaryngology" 2009. Kort sagt, testet kombinerar en komplett träningsuppsättning för hjärt-lunglöpband med kontinuerlig transnasal video-laryngoskopi i realtid som tillämpas från vila till toppträning till vila. En kamera och en mikrofon placerad framför motivet möjliggör inspelning av samtidiga videobilder av den yttre övre delen av kroppen samt inspelningar av andningsljuden. Försökspersonerna springer på ett löpband enligt ett standardiserat protokoll, ökar hastigheten och/eller graden varje minut i syfte att uppnå maximal syreförbrukning (peakVO2) efter 6-12 minuters träning. Testet anses lyckat om patienten upplever andningsbesvär, eller indikerar utmattning, helst med stöd av en platå i syreförbrukning och/eller hjärtfrekvens. Alla inspelningar fortsätter tills normal andning återställs.

CLE-testets poängsystem etablerades baserat på utvärderingar av videoinspelningar från både patienter och symtomnegativa kontroller som undersöktes med CLE-testet. CLE-testets poängsystem omfattar separata bedömningar av omfattningen av medial rotation av de aryepiglottiska vecken och adduktion av stämvecken i representativa andningscykler vid två olika tidpunkter under träningspasset; d.v.s. vid måttlig ansträngning (vid övergång från gång till löpning på löpbandet) och vid maximal ansträngning (kort innan utmattning). Adduktion graderas från 0 (neutral position eller bortförande) till ett maximalt betyg på 3. Denna uppställning fastställer fyra delpoäng som sträcker sig från 0 till 3, dvs glottisk och supraglottisk adduktion vid måttlig (A och B) och maximal träning (C och D). Summapoängen (E) kan slutligen delas in i tre kluster: 0-2 (normal) och 3-4 (måttlig) och 5 eller mer (svår).

Studien har godkänts av Western Norway Regional Committee for Medical and Health Research Ethics (REKVEST 2014/1885) och av den norska läkemedelsmyndigheten; Europeiska unionens läkemedelsmyndigheter kliniska prövningar (EUDRACT) nr 2014-000302-34 (bifogat). Studien kommer att utföras under ledning av Pediatric Clinical Trial Unit vid Haukeland University Hospital, en enhet som har lång erfarenhet av att genomföra kliniska prövningar på barn.