Atrovent nell'ostruzione laringea indotta dall'esercizio (EILO)

I sintomi inspiratori indotti dall'esercizio (EIIS) sono sempre più riconosciuti come un'importante diagnosi differenziale per l'asma indotto dall'esercizio (EIA) in adolescenti altrimenti sani. L'EIIS è più spesso collegata ad anomalie laringee e, in tal caso, spesso etichettata come ostruzione laringea indotta dall'esercizio (E-ILO). In popolazioni non selezionate, E-ILO è stato trovato nel 7,5% e nel 5,7% degli adolescenti. I meccanismi causali rimangono poco chiari e sono state proposte una varietà di percorsi strutturali e/o funzionali, come anomalie legate all'epiglottide, allo scheletro-cartilagine laringeo o al suo supporto, alle strutture della mucosa così come al sistema muscolare laringeo o al suo apporto nervoso. Tutte queste anomalie potrebbero plausibilmente disturbare il flusso d'aria nel suo percorso attraverso l'ingresso laringeo, aumentare la turbolenza e la resistenza del flusso d'aria, e quindi creare un senso di dispnea e innescare i sintomi caratteristici dell'EIIS. Inoltre, è stato proposto che varie caratteristiche psicologiche siano implicate in questa cascata causale.

Poiché i meccanismi causali dell'E-ILO non sono stati chiariti, tutti i tentativi di trattamento di questa condizione sono stati empirici e attualmente non è disponibile un trattamento adeguatamente basato sull'evidenza. La logopedia, spesso in combinazione con qualche tipo di psicoterapia, è stata vista come terapia principale dalla maggior parte degli autori, mentre altre misure psicologiche come la terapia di rilassamento, l'ipnosi e il biofeedback sono state sostenute da altri. Sono stati suggeriti aerosol anticolinergici applicati prima dell'esercizio e ci sono segnalazioni di trattamenti chirurgici di successo utilizzando la sopraraglottoplastica laser. L'obiettivo comune di queste iniziative terapeutiche è stato quello di aumentare le dimensioni dell'ingresso laringeo durante l'aumento della velocità del flusso d'aria indotto dall'aumento dell'intensità dell'esercizio.

Le ostruzioni laringee inducibili erano precedentemente spesso etichettate come disfunzione delle corde vocali (VCD) e Ayres et al. ha proposto nel 2002 in un articolo su Thorax che la VCD potrebbe essere una funzione di un equilibrio autonomo alterato. Questo punto di vista ha aperto un quadro teorico per il trattamento della VCD utilizzando agenti anticolinergici per via inalatoria come l'ipratropio bromuro (Atrovent®).

A nostra conoscenza, gli effetti positivi degli agenti anticolinergici inalatori nella VCD sono stati finora pubblicati solo come casi clinici e non sono stati condotti studi sistematici.

Questo studio mira ad affrontare i potenziali effetti di Atrovent in pazienti con E-ILO verificato durante un test di esercizio di laringoscopia continua (CLE). Lo studio includerà principalmente 20 pazienti indirizzati consecutivamente alla nostra clinica per EIIS e diagnosticati con E-ILO durante un test CLE di routine. Il requisito per l'inclusione sarà un punteggio CLE ≥ 3. L'endpoint primario sarà la risposta laringea all'esercizio massimo, descritta quantitativamente da un osservatore in cieco utilizzando il sistema di punteggio CLE. Verranno eseguiti due test CLE in ciascun soggetto, uno con - e uno senza - precedente trattamento con Atrovent. Il paziente fungerà così da controllo di se stesso. La metà dei pazienti riceverà Atrovent prima del primo test di studio (a T1), l'altra metà prima del secondo (a T2).

Il test CLE

Il test CLE è stato descritto in dettaglio dagli autori Heimdal et al. nel "Laryngoscope" nel 2006 e il sistema di punteggio di Maat et al. negli "Archivi Europei di Otorinolaringoiatria" nel 2009. In breve, il test combina un set completo di esercizi cardio-polmonari su tapis roulant con video-laringoscopia transnasale continua in tempo reale applicata dal riposo al picco di esercizio al riposo. Una telecamera e un microfono posti di fronte al soggetto consentono la registrazione simultanea di immagini video della parte esterna superiore del corpo e la registrazione dei suoni respiratori. I soggetti corrono su un tapis roulant secondo un protocollo standardizzato, incrementando velocità e/o pendenza ogni minuto con l'obiettivo di ottenere il picco di consumo di ossigeno (peakVO2) dopo 6-12 min di esercizio. Il test è considerato positivo se il paziente presenta disturbi respiratori o indica esaurimento, preferibilmente supportato da un plateau del consumo di ossigeno e/o della frequenza cardiaca. Tutte le registrazioni continuano fino a quando non viene riacquistata la normale respirazione.

Il sistema di punteggio del test CLE è stato stabilito sulla base delle valutazioni delle registrazioni video di entrambi i pazienti e dei controlli con sintomi negativi che sono stati esaminati con il test CLE. Il sistema di punteggio del test CLE comprende valutazioni separate dell'estensione della rotazione mediale delle pieghe ariepiglottiche e dell'adduzione delle corde vocali segnate in cicli respiratori rappresentativi in ​​due diversi momenti durante la sessione di esercizio; cioè a uno sforzo moderato (quando si passa dalla camminata alla corsa sul tapis roulant) e allo sforzo massimo (poco prima dell'esaurimento). L'adduzione è valutata da 0 (posizione neutra o abduzione) a un punteggio massimo di 3. Questo set-up stabilisce quattro sottopunteggi che vanno da 0 a 3, cioè adduzione glottica e sopraglottica a esercizio moderato (A e B) e massimale (C e D). Il punteggio somma (E) può infine essere classificato in tre cluster: 0-2 (normale) e 3-4 (moderato) e 5 o più (grave).

Lo studio è stato approvato dal Comitato regionale per l'etica della ricerca medica e sanitaria della Norvegia occidentale (REKVEST 2014/1885) e dall'Agenzia norvegese per i medicinali; Sperimentazioni cliniche delle autorità di regolamentazione dei farmaci dell'Unione europea (EUDRACT) n. 2014-000302-34 (in allegato). Lo studio sarà condotto sotto la guida della Pediatric Clinical Trial Unit presso l'Haukeland University Hospital, un'unità che ha una vasta esperienza nella conduzione di studi clinici sui bambini.