Atrovent bei belastungsinduzierter Larynxobstruktion (EILO)

Belastungsinduzierte inspiratorische Symptome (EIIS) werden zunehmend als wichtige Differenzialdiagnose zu Belastungsasthma (EIA) bei ansonsten gesunden Jugendlichen anerkannt. EIIS wird am häufigsten mit Anomalien des Kehlkopfes in Verbindung gebracht und wenn ja, oft als belastungsinduzierte Larynxobstruktion (E-ILO) bezeichnet. In unselektierten Populationen wurde E-ILO bei 7,5 % und 5,7 % der Jugendlichen gefunden. Kausale Mechanismen bleiben unklar, und eine Vielzahl struktureller und/oder funktioneller Wege wurde vorgeschlagen, wie z. B. Anomalien im Zusammenhang mit der Epiglottis, dem Kehlkopfknorpelskelett oder seiner Stütze, Schleimhautstrukturen sowie dem Kehlkopfmuskelsystem oder seiner Nervenversorgung. All diese Anomalien könnten möglicherweise den Luftstrom auf seinem Weg durch den Kehlkopfeingang stören, die Turbulenz und den Luftstromwiderstand erhöhen und dadurch ein Gefühl von Atemnot hervorrufen und die für EIIS charakteristischen Symptome auslösen. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass verschiedene psychologische Merkmale an dieser kausalen Kaskade beteiligt sind.

Da die kausalen Mechanismen von E-ILO nicht geklärt sind, waren alle Behandlungsversuche dieser Erkrankung empirisch und es gibt derzeit keine wirklich evidenzbasierte Behandlung. Logopädie, oft in Kombination mit einer Art Psychotherapie, wurde von den meisten Autoren als Haupttherapie angesehen, während andere psychologische Maßnahmen wie Entspannungstherapie, Hypnose und Biofeedback von anderen befürwortet wurden. Anticholinerge Aerosole, die vor dem Training aufgetragen werden, wurden vorgeschlagen, und es gibt Berichte über erfolgreiche chirurgische Behandlungen mit Laser-Supraglottoplastik. Das gemeinsame Ziel dieser Behandlungsinitiativen war es, die Größe des Kehlkopfeingangs während der zunehmenden Luftstromgeschwindigkeit zu erhöhen, die durch eine zunehmende Trainingsintensität induziert wird.

Induzierbare Kehlkopfobstruktionen wurden früher oft als Stimmbanddysfunktion (VCD) bezeichnet, und Ayres et al. schlugen 2002 in einem Artikel in Thorax vor, dass VCD eine Funktion eines veränderten autonomen Gleichgewichts sein könnte. Diese Ansicht öffnete sich für einen theoretischen Rahmen für die Behandlung von VCD unter Verwendung von inhalierten Anticholinergika wie Ipratropiumbromid (Atrovent®).

Positive Wirkungen von inhalativen Anticholinergika bei VCD wurden unseres Wissens bisher nur als Fallberichte publiziert, systematische Studien wurden nicht durchgeführt.

Diese Studie zielt darauf ab, potenzielle Wirkungen von Atrovent bei Patienten mit E-ILO zu untersuchen, die während eines kontinuierlichen Laryngoskopie-Übungstests (CLE) bestätigt wurden. Die Studie wird hauptsächlich 20 Patienten umfassen, die nacheinander wegen EIIS an unsere Klinik überwiesen wurden und bei denen während eines Routine-CLE-Tests E-ILO diagnostiziert wurde. Voraussetzung für die Aufnahme ist ein CLE-Score ≥ 3. Der primäre Endpunkt ist die laryngeale Reaktion auf maximale Belastung, die quantitativ von einem verblindeten Beobachter unter Verwendung des CLE-Score-Systems beschrieben wird. Bei jedem Probanden werden zwei CLE-Tests durchgeführt, einer mit – und einer ohne – vorherige Behandlung mit Atrovent. Der Patient dient somit als seine eigene Kontrolle. Die Hälfte der Patienten erhält Atrovent vor dem ersten Studientest (zu T1), die andere Hälfte vor dem zweiten (zu T2).

Der CLE-Test

Der CLE-Test wurde ausführlich von den Autoren Heimdal et al. im „Laryngoscope“ von 2006 und dem Scoring-System von Maat et al. in den "European Archives of Otorhinolaryngology" im Jahr 2009. Kurz gesagt kombiniert der Test ein vollständiges kardiopulmonales Laufband-Übungssetup mit einer kontinuierlichen transnasalen Echtzeit-Video-Laryngoskopie, die von der Ruhephase über die Spitzenbelastung bis zur Ruhephase angewendet wird. Eine vor dem Probanden platzierte Kamera und ein Mikrofon ermöglichen die gleichzeitige Aufnahme von Videobildern des äußeren Oberkörpers sowie Aufnahmen der Atemgeräusche. Die Probanden laufen nach einem standardisierten Protokoll auf einem Laufband, erhöhen die Geschwindigkeit und/oder Steigung jede Minute mit dem Ziel, nach 6-12 Minuten Training den maximalen Sauerstoffverbrauch (PeakVO2) zu erreichen. Der Test gilt als erfolgreich, wenn der Patient Atembeschwerden hat oder Erschöpfung anzeigt, vorzugsweise unterstützt durch ein Plateau des Sauerstoffverbrauchs und/oder der Herzfrequenz. Alle Aufzeichnungen werden fortgesetzt, bis die normale Atmung wiederhergestellt ist.

Das CLE-Test-Scoring-System wurde basierend auf Auswertungen von Videoaufzeichnungen sowohl von Patienten als auch von symptomnegativen Kontrollen erstellt, die mit dem CLE-Test untersucht wurden. Das Bewertungssystem des CLE-Tests umfasst separate Bewertungen des Ausmaßes der medialen Rotation der aryepiglottischen Falten und der Adduktion der Stimmlippen, die in repräsentativen Atemzyklen zu zwei verschiedenen Zeitpunkten während der Trainingseinheit bewertet wurden; d.h. bei moderater Anstrengung (beim Wechsel vom Gehen zum Laufen auf dem Laufband) und bei maximaler Anstrengung (kurz vor Erschöpfung). Die Adduktion wird von 0 (neutrale Position oder Abduktion) bis zu einer maximalen Punktzahl von 3 bewertet. Dieser Aufbau legt vier Teilwerte fest, die von 0 bis 3 reichen, d. h. glottische und supraglottische Adduktion bei moderater (A und B) und maximaler Belastung (C und D). Der Summenwert (E) kann schließlich in drei Cluster eingeteilt werden: 0–2 (normal) und 3–4 (mäßig) und 5 oder mehr (schwer).

Die Studie wurde vom Western Norway Regional Committee for Medical and Health Research Ethics (REKVEST 2014/1885) und von der Norwegian Medicines Agency genehmigt; Klinische Studien der Arzneimittelregulierungsbehörden der Europäischen Union (EUDRACT) Nr. 2014-000302-34 (beiliegend). Die Studie wird unter der Leitung der Pediatric Clinical Trial Unit am Haukeland University Hospital durchgeführt, einer Abteilung, die über umfangreiche Erfahrung in der Durchführung klinischer Studien an Kindern verfügt.