Atrovent i træningsinduceret larynxobstruktion (EILO)

Træningsinducerede inspiratoriske symptomer (EIIS) anerkendes i stigende grad som en vigtig differentialdiagnose til anstrengelsesinduceret astma (EIA) hos ellers raske unge. EIIS er oftest forbundet med larynxabnormiteter og i så fald ofte mærket træningsinduceret larynxobstruktion (E-ILO). I ikke-selekterede populationer er E-ILO blevet fundet hos 7,5 % og 5,7 % af de unge. Årsagsmekanismer forbliver uklare, og en række strukturelle og/eller funktionelle veje er blevet foreslået, såsom abnormiteter relateret til epiglottis, larynxbruskskelettet eller dets støtte, slimhindestrukturer såvel som det larynxmuskulære system eller dets nerveforsyning. Alle disse abnormiteter kan tænkes at forstyrre luftstrømmen på vej gennem larynxindtaget, øge turbulensen og luftstrømsmodstanden og derved skabe en følelse af dyspnø og udløse de symptomer, der er karakteristiske for EIIS. Derudover er forskellige psykologiske karakteristika blevet foreslået at være impliceret i denne kausale kaskade.

Da årsagsmekanismerne for E-ILO ikke er blevet afklaret, har alle forsøg på behandling af denne tilstand været empiriske, og der er i øjeblikket ingen korrekt evidensbaseret behandling tilgængelig. Taleterapi, ofte i kombination med en form for psykoterapi, er blevet betragtet som grundterapi af de fleste forfattere, hvorimod andre psykologiske foranstaltninger såsom afspændingsterapi, hypnose og biofeedback er blevet anbefalet af andre. Antikolinerge aerosoler påført før træning er blevet foreslået, og der er rapporter om vellykket kirurgisk behandling med laser supraglottoplastik. Det fælles mål for disse behandlingsinitiativer har været at øge størrelsen af ​​larynxindløbet under den stigende luftstrømshastighed, der induceres af øget træningsintensitet.

Inducerbare laryngeale obstruktioner blev tidligere ofte betegnet stemmebåndsdysfunktion (VCD), og Ayres et al. foreslog i 2002 i en artikel i Thorax, at VCD kunne være en funktion af en ændret autonom balance. Dette synspunkt åbnede for en teoretisk ramme for behandling af VCD ved hjælp af inhalerede antikolinerge midler såsom Ipratropiumbromid (Atrovent®).

Så vidt vi ved, er positive effekter fra inhalerede antikolinerge midler i VCD hidtil kun blevet publiceret som case-rapporter, og der er ikke udført systematiske undersøgelser.

Denne undersøgelse har til formål at adressere potentielle effekter fra Atrovent hos patienter med E-ILO verificeret under en kontinuerlig laryngoskopi-øvelse (CLE) test. Studiet vil primært omfatte 20 patienter, der fortløbende henvises til vores klinik for EIIS og diagnosticeret med E-ILO under en rutinemæssig CLE-test. Kravet til inklusion vil være en CLE-score ≥ 3. Det primære endepunkt vil være larynxresponset på maksimal træning, beskrevet kvantitativt af en blindet observatør ved hjælp af CLE-scoresystemet. To CLE-tests vil blive udført i hvert forsøgsperson, en med - og en uden - forudgående behandling med Atrovent. Patienten vil således fungere som sin egen kontrol. Halvdelen af ​​patienterne vil modtage Atrovent før den første undersøgelsestest (ved T1), den anden halvdel før den anden (ved T2).

CLE-testen

CLE-testen blev beskrevet detaljeret af forfatterne Heimdal et al. i "Laryngoscope" i 2006 og scoringssystemet af Maat et al. i "European Archives of Otorhinolaryngology" i 2009. Kort sagt, testen kombinerer et komplet cardio-pulmonal løbebåndstræningsopsætning med kontinuerlig transnasal video-laryngoskopi i realtid, der anvendes fra hvile til topøvelse til hvile. Et kamera og en mikrofon placeret foran motivet muliggør samtidig optagelse af videobilleder af den ydre overdel af kroppen samt optagelser af luftvejslydene. Forsøgspersonerne løber på et løbebånd i henhold til en standardiseret protokol, øger hastighed og/eller grad hvert minut med det formål at opnå maksimalt iltforbrug (peakVO2) efter 6-12 minutters træning. Testen anses for vellykket, hvis patienten oplever åndedrætsbesvær eller indikerer udmattelse, helst understøttet af et plateau i iltforbrug og/eller hjertefrekvens. Alle optagelser fortsætter, indtil normal vejrtrækning er genvundet.

CLE-testscoringssystemet blev etableret baseret på evalueringer af videooptagelser fra både patienter og symptomnegative kontroller, som blev undersøgt med CLE-testen. CLE-testscoringssystemet omfatter separate vurderinger af omfanget af medial rotation af de aryepiglottiske folder og adduktion af stemmelæberne i repræsentative respirationscyklusser på to forskellige tidspunkter under træningssessionen; altså ved en moderat indsats (ved skift fra gang til løb på løbebåndet) og ved maksimal indsats (kort før udmattelse). Adduktion bedømmes fra 0 (neutral position eller abduktion) til en maksimal score på 3. Denne opstilling etablerer fire sub-scores spænder fra 0 til 3, dvs. glottisk og supraglottisk adduktion ved moderat (A og B) og maksimal træning (C og D). Sum scoren (E) kan endelig kategoriseres i tre klynger: 0-2 (normal) og 3-4 (moderat) og 5 eller mere (alvorlig).

Undersøgelsen er godkendt af den vestnorske regionale komité for medicinsk og helsefaglig forskningsetik (REKVEST 2014/1885) og af det norske lægemiddelstyrelse; Den Europæiske Unions lægemiddelregulerende myndigheders kliniske forsøg (EUDRACT) nr. 2014-000302-34 (vedlagt). Undersøgelsen vil blive udført under vejledning af Pediatric Clinical Trial Unit på Haukeland Universitetshospital, en enhed, der har stor erfaring med at køre kliniske forsøg med børn.