Atrovent u cvičením indukované laryngeální obstrukce (EILO)

Inspirační symptomy vyvolané cvičením (EIIS) jsou stále více uznávány jako důležitá diferenciální diagnóza k astmatu vyvolanému cvičením (EIA) u jinak zdravých adolescentů. EIIS je nejčastěji spojena s laryngeálními abnormalitami, a pokud ano, často označená cvičením indukovaná laryngeální obstrukce (E-ILO). V neselektovaných populacích byla E-ILO nalezena u 7,5 % a 5,7 % adolescentů. Kauzální mechanismy zůstávají nejasné a byla navržena řada strukturálních a/nebo funkčních drah, jako jsou abnormality související s epiglottidou, hrtanovým skeletem chrupavky nebo její oporou, slizničními strukturami a také laryngeálním svalovým systémem nebo jeho nervovým zásobením. Všechny tyto abnormality by mohly narušit proudění vzduchu na jeho cestě laryngeálním vstupem, zvýšit turbulenci a odpor proudění vzduchu, a tím vytvořit pocit dušnosti a spustit příznaky, které jsou charakteristické pro EIIS. Kromě toho byly navrženy různé psychologické charakteristiky, které se podílejí na této kauzální kaskádě.

Protože kauzální mechanismy E-ILO nebyly objasněny, všechny pokusy o léčbu tohoto stavu byly empirické a v současné době není k dispozici žádná léčba založená na důkazech. Logopedie, často v kombinaci s nějakým druhem psychoterapie, byla většinou autorů považována za hlavní terapii, zatímco jiná psychologická opatření, jako je relaxační terapie, hypnóza a biofeedback, byla obhajována jinými. Byly navrženy anticholinergní aerosoly aplikované před cvičením a existují zprávy o úspěšné chirurgické léčbě pomocí laserové supraglottoplastiky. Společným cílem těchto léčebných iniciativ bylo zvětšit velikost laryngeálního vstupu během zvyšující se rychlosti proudění vzduchu, která je vyvolána zvyšující se intenzitou cvičení.

Indukovatelné laryngeální obstrukce byly dříve často označovány jako dysfunkce hlasivek (VCD) a Ayres et al. navrhl v roce 2002 v článku v Thorax, že VCD by mohla být funkcí změněné autonomní rovnováhy. Tento pohled otevřel teoretický rámec pro léčbu VCD pomocí inhalačních anticholinergních činidel, jako je Ipratropium bromid (Atrovent®).

Pokud je nám známo, pozitivní účinky inhalačních anticholinergik u VCD byly dosud publikovány pouze jako kazuistiky a systematické studie nebyly provedeny.

Tato studie se zaměřuje na potenciální účinky přípravku Atrovent u pacientů s E-ILO ověřeným během testu kontinuální laryngoskopické zátěže (CLE). Studie bude primárně zahrnovat 20 pacientů postupně odeslaných na naši kliniku pro EIIS a diagnostikovaných s E-ILO během rutinního testu CLE. Požadavkem pro zařazení bude skóre CLE ≥ 3. Primárním cílovým parametrem bude laryngeální odpověď na maximální zátěž, kvantitativně popsaná zaslepeným pozorovatelem pomocí systému skóre CLE. U každého subjektu budou provedeny dva testy CLE, jeden s - a jeden bez - předchozí léčby přípravkem Atrovent. Pacient tak bude sloužit jako jeho vlastní kontrola. Polovina pacientů dostane Atrovent před prvním testem studie (v T1), druhá polovina před druhým (v T2).

CLE-test

CLE-test byl podrobně popsán autory Heimdal et al. v "Laryngoskopu" v roce 2006 a bodovacím systémem podle Maata et al. v „Evropském archivu otorinolaryngologie“ v roce 2009. Stručně řečeno, test kombinuje kompletní sestavu cvičení na kardio-pulmonálním trenažéru s kontinuální transnazální videolaryngoskopií v reálném čase aplikovanou od klidu přes maximální zátěž až po odpočinek. Kamera a mikrofon umístěné před objektem umožňují současně nahrávat videoobrazy vnější horní části těla i záznamy dýchacích zvuků. Účastníci běhají na běžeckém pásu podle standardizovaného protokolu, každou minutu zvyšují rychlost a/nebo stupeň s cílem dosáhnout maximální spotřeby kyslíku (peakVO2) po 6-12 minutách cvičení. Test je považován za úspěšný, pokud pacient pociťuje dýchací potíže nebo ukazuje vyčerpání, nejlépe podpořené stagnací spotřeby kyslíku a/nebo srdeční frekvence. Všechny záznamy pokračují, dokud se neobnoví normální dýchání.

Bodovací systém testu CLE byl vytvořen na základě vyhodnocení videozáznamů jak od pacientů, tak u kontrol s negativními příznaky, které byly vyšetřeny pomocí testu CLE. Bodovací systém testu CLE zahrnuje samostatné hodnocení rozsahu mediální rotace aryepiglotických záhybů a addukce vokálních záhybů skórované v reprezentativních respiračních cyklech ve dvou různých časových bodech během cvičení; tedy při mírném úsilí (při přechodu z chůze na běh na rotopedu) a při maximálním úsilí (krátce před vyčerpáním). Addukce se hodnotí od 0 (neutrální poloha nebo abdukce) do maximálního skóre 3. Toto nastavení stanoví čtyři dílčí skóre v rozmezí od 0 do 3, tj. glotická a supraglotická addukce při mírném (A a B) a maximálním cvičení (C a D). Součtové skóre (E) lze nakonec rozdělit do tří skupin: 0-2 (normální) a 3-4 (střední) a 5 nebo více (závažné).

Studie byla schválena Regionálním výborem západního Norska pro etiku lékařského a zdravotnického výzkumu (REKVEST 2014/1885) a Norskou lékovou agenturou; Klinické studie orgánů pro regulaci léčiv Evropské unie (EUDRACT) č. 2014-000302-34 (přiloženo). Studie bude provedena pod vedením Pediatric Clinical Trial Unit v Haukeland University Hospital, což je jednotka, která má rozsáhlé zkušenosti s prováděním klinických studií u dětí.