Localisation préopératoire des tumeurs mammaires infracliniques : localisation isotopique par graine d'iode125 versus localisation standard à l'aide d'un fil métallique (IodineBreast)

Le développement généralisé du dépistage organisé du cancer du sein a permis le diagnostic de lésions cancéreuses non palpables de petite taille (stade infraclinique). Lorsqu'une chirurgie mammaire conservatrice est programmée (tumorectomie ou zonectomie), une localisation préopératoire de la lésion est obligatoire. À ce jour, la localisation par fil des lésions non palpables est la technique la plus fréquemment utilisée dans le monde.

Néanmoins, cette technique présente un certain nombre d'inconvénients :

• c'est très inconfortable pour le patient. Le fil est implanté par voie transcutanée, traverse la peau pour atteindre la lésion puis fait saillie à l'extérieur du sein, limitant ainsi la mobilité de la patiente et occasionnant des gênes voire des douleurs lors des mouvements.
• de plus, et pour les mêmes raisons évoquées ci-dessus, le fil risque de se déloger, de se casser ou d'être désinséré lors des déplacements du patient (transfert entre blocs, douche pré-opératoire, installation au bloc opératoire), compromettant ainsi la qualité de la chirurgie prévue en augmentant le risque de marges de résection malsaines voire de non-ablation de la tumeur. Des cas ont même été rapportés de migration de fil intrapulmonaire.
• afin de diminuer ces risques, le fil doit être posé le plus tard possible avant le transfert au bloc opératoire (la veille au plus tôt). Par conséquent, l'organisation du transfert du patient, notamment en cas de chirurgie ambulatoire (moins de 12h à l'hôpital) devient compliquée et nécessite une coordination entre les différentes unités en charge de la prise en charge préopératoire (radiologie, médecine nucléaire, admission, bloc opératoire) et précoce inclusion de ces patients dans le planning du bloc opératoire ou report de la chirurgie en cas de migration ou de déplacement du fil. Ces différentes contraintes peuvent se traduire par une diminution du nombre de patients pouvant bénéficier d'une prise en charge ambulatoire, comme l'ont montré Dravet et al. Plusieurs techniques alternatives ont été proposées pour pallier ces difficultés, dont la radiolocalisation par graine radioguidée (RSL) qui consiste à implanter une source scellée d'iode radioactif125 (graine d'iode) à l'intérieur de la tumeur pour fournir un marqueur préopératoire contrôlable par le chirurgien à l'aide d'une sonde gamma. La technique RSL est actuellement utilisée en Europe (Pays-Bas), au Canada et aux États-Unis.

Cette technique semble offrir plusieurs avantages :

• C'est une technique radiologique simple réalisée sous contrôle échographique ou stéréotaxique, permettant une localisation précise de la lésion sans risque de déplacement ou de déplacement du marqueur,
• Elle ne nécessite aucune formation particulière pour les chirurgiens déjà maîtrisés à l'utilisation des sondes gamma dans la technique du ganglion sentinelle,
• Il permet la réalisation concomitante et sans interférence de la chirurgie du ganglion sentinelle au moyen d'une sonde gamma capable de détecter spécifiquement le Tc99m et/ou l'Iode 125,
• Il s'affranchit des contraintes de localisation organisationnelle limitant l'accès à la chirurgie ambulatoire, qui constitue une priorité pour nos instances dirigeantes (50 % de l'ensemble des chirurgies seront réalisées en ambulatoire d'ici 2016). La demi-vie des grains d'iode étant de 60 jours, il devrait être possible, en théorie, de les insérer plusieurs jours, voire plusieurs mois, avant l'intervention. De cette façon, le transfert des patients est simplifié et le roulement du bloc opératoire pour la prise en charge ambulatoire peut être augmenté. De plus, cette méthode de localisation pourrait également être utilisée pour les tumorectomies consécutives à une chimiothérapie néoadjuvante,
• Il ne présente aucun des inconvénients liés à la mobilité du patient. Le confort du patient est amélioré et le patient peut se déplacer librement, avec moins de risques de déplacement ou de désinsertion, et moins de douleur, etc.
• La satisfaction des patientes est plus élevée chez les femmes qui ont subi une localisation par graine d'iode par opposition aux techniques de localisation conventionnelles

De plus, diverses études ont démontré l'innocuité de cette technique en termes de radioprotection car le rayonnement est minime pour le patient (équivalent à la quantité reçue de deux vues de mammographie) ainsi que pour le personnel. Sa fiabilité vis-à-vis du geste chirurgical (taux de marges positives ou insuffisantes, taux de reprise chirurgicale) a été démontrée dans 3 études randomisées de haut niveau de preuve.

Ainsi, en 2001, Gray et al. a publié la première étude randomisée comparant la technique RSL à la méthode conventionnelle par fil et a montré la supériorité de la localisation des grains d'iode en termes de taux de marge positive et de reprise chirurgicale (RSL 26% vs WL 26%, p = 0,02) sans augmentation concomitante de la tumorectomie les volumes d'échantillons ou les taux de migration des marqueurs. Plus récemment, Lovrics et al. (2011) et Bloomquist et al (2015) ont publié des études randomisées de non-infériorité mettant en évidence des résultats équivalents entre ces deux techniques concernant la qualité de l'exérèse tumorale (taux de marges positives dans : RSL 15,1% vs WL 19% p=0,389, et dans : RSL 19,4 % contre 15,3 %, p = 0,53). De plus, la méthode RSL a montré un avantage significatif concernant les temps opératoires et la douleur ressentie par les patients lors de la procédure de localisation.

Aucune équipe française n'a étudié cette méthode de localisation en raison de contraintes légales. Néanmoins, il semblerait que la technique de localisation par fil ne satisfasse pas les équipes chirurgicales puisqu'une autre technique de localisation préopératoire par injection de Tc99m au contact de la tumeur a été développée ces dernières années pour remplacer la méthode par fil. Cette procédure a rencontré peu de succès et a été progressivement abandonnée. Malheureusement, l'injection de Tc99m autour de la tumeur rend le geste chirurgical moins précis ou nécessite la résection d'une partie importante de la glande avec des répercussions esthétiques potentiellement néfastes. L'implantation d'une source radioactive scellée telle qu'une graine d'iode permet de pallier cet inconvénient.

Ce projet d'étude vise à évaluer la faisabilité et l'innocuité de l'utilisation de 1 grain d'iode à des fins de localisation au moyen d'une étude comparative randomisée comparant la localisation des fils à la localisation des grains d'iode chez des patients présentant une atteinte in situ, prouvée par biopsie, non palpable, invasive ou canalaire. carcinome mammaire nécessitant une prise en charge chirurgicale conservatrice associée ou non à un geste axillaire (ablation du SN ou curetage axillaire).