Preoperativ lokalisering av infrakliniske brystsvulster: Isotopisk lokalisering av iodine125 frø versus standard lokalisering ved bruk av en metalltråd (IodineBreast)

Den utbredte utviklingen av organisert brystkreftscreening har muliggjort diagnostisering av ikke-palpable, små kreftlesjoner (infraklinisk stadium). Når konservativ brystkirurgi er planlagt (tumorektomi eller sonektomi), er preoperativ lokalisering av lesjonen obligatorisk. Til dags dato er ledningslokalisering av ikke-palpable lesjoner den mest brukte teknikken over hele verden.

Ikke desto mindre har denne teknikken en rekke ulemper:

• det er veldig ubehagelig for pasienten. Tråden implanteres transkutant, krysser huden for å nå lesjonen og stikker deretter utenfor brystet, og begrenser dermed pasientens mobilitet og gir opphav til ubehag og til og med smerte under bevegelse.
• videre, og av de samme grunnene ovenfor, er det fare for at ledningen løsner, brekker eller løsner under pasientbevegelser (flytting mellom enheter, pre-op-dusj, installasjon på operasjonsstuen), og dermed setter kvaliteten på den planlagte operasjonen ved å øke risikoen for usunne reseksjonsmarginer eller til og med ikke-fjerning av svulsten. Det er til og med rapportert tilfeller av intrapulmonal trådmigrasjon.
• for å redusere disse risikoene, må ledningen plasseres så sent som mulig før overføring til operasjonsvingen (tidligst forrige dag). Følgelig blir organiseringen av pasientens overføring, spesielt ved poliklinisk kirurgi (mindre enn 12 timer på sykehuset), komplisert og krever koordinering mellom de ulike enhetene med ansvar for preoperativ behandling (radiologi, nukleærmedisin, innleggelse og operasjonsstue) og tidlig inkludering av disse pasientene i operasjonsstuen eller utsettelse av operasjonen ved migrasjon eller forskyvning av ledningen. Disse ulike begrensningene kan resultere i en reduksjon av antall pasienter som kan dra nytte av poliklinisk behandling, som demonstrert av Dravet et al. Flere alternative teknikker har blitt foreslått for å overvinne disse vanskelighetene, inkludert radiostyrt frølokalisering (RSL), som består i å implantere en forseglet kilde av radioaktivt jod125 (jodfrø) inne i svulsten for å gi en preoperativ markør som kan overvåkes av kirurg som bruker en gammasonde. RSL-teknikken brukes i dag i Europa (Nederland), Canada og USA.

Denne teknikken ser ut til å tilby flere fordeler:

• Det er en enkel radiologisk teknikk utført under ultralyd eller stereotaksisk kontroll, som tillater nøyaktig lokalisering av lesjonen uten risiko for at markøren beveger seg eller forskyves,
• Det krever ingen spesiell opplæring for kirurger som allerede er dyktige i bruk av gammaprober i vaktpostknuteteknikken,
• Den tillater samtidig, interferensfri utførelse av vaktpostknutekirurgi ved hjelp av en gammaprobe som er i stand til å oppdage spesifikt Tc99m og/eller jod 125,
• Det er fritt for organisatoriske lokaliseringsbegrensninger som begrenser tilgangen til poliklinisk kirurgi, som rangeres som en høy prioritet for våre styrende organer (50 % av alle operasjoner vil bli utført på poliklinisk basis innen 2016). Siden halveringstiden for jodfrø er 60 dager, bør det i teorien være mulig å sette dem inn flere dager, eller til og med flere måneder, før operasjonen. På denne måten forenkles pasientoverføring og omsetningen av operasjonsblokken til poliklinisk behandling kan økes. Dessuten kan denne lokaliseringsmetoden også brukes til tumorektomier etter neoadjuvant kjemoterapi,
• Det gir ingen av ulempene knyttet til pasientmobilitet. Pasientkomforten er forbedret og pasienten er i stand til å bevege seg fritt, med mindre risiko for forskyvning eller disinsertion, og mindre smerte osv.
• Pasienttilfredsheten er høyere blant de kvinnene som har gjennomgått jodfrølokalisering i motsetning til de konvensjonelle lokaliseringsteknikkene

Videre har ulike studier vist sikkerheten til denne teknikken når det gjelder strålebeskyttelse da strålingen er minimal for pasienten (tilsvarer mengden mottatt fra to mammografivisninger) så vel som for personalet. Dens pålitelighet med hensyn til den kirurgiske eksisjonsprosedyren (positive eller utilstrekkelige marginfrekvenser, revisjonsoperasjonsrater) har blitt demonstrert i 3 randomiserte studier med et høyt bevisnivå.

Således, i 2001, Gray et al. publiserte den første randomiserte studien som sammenlignet RSL-teknikken med den konvensjonelle trådmetoden og viste overlegenheten til jodfrølokalisering når det gjelder positiv margin og kirurgiske revisjonsrater (RSL 26 % vs WL 26 %, p=0,02) uten samtidig økning i tumorektomi prøvevolumer eller markørmigrasjonshastigheter. Mer nylig har Lovrics et al. (2011) og Bloomquist et al (2015) publiserte randomiserte non-inferioritetsstudier som fremhever tilsvarende resultater mellom disse to teknikkene angående kvaliteten på tumoreksisjon (positive marginer i: RSL 15,1 % vs WL 19 % p=0,389, og i: RSL 19,4 % vs 15,3 %, p=0,53). I tillegg viste RSL-metoden en betydelig fordel med hensyn til operasjonstider og smerter pasienter opplevde under lokaliseringsprosedyren.

Ingen fransk team har undersøkt denne lokaliseringsmetoden på grunn av juridiske begrensninger. Ikke desto mindre ser det ut til at trådlokaliseringsteknikken ikke tilfredsstiller kirurgiske team siden en annen preoperativ lokaliseringsteknikk som involverer injeksjon av Tc99m i kontakt med svulsten har blitt utviklet i løpet av de siste årene for å erstatte trådmetoden. Denne prosedyren har hatt liten suksess, og har gradvis blitt forlatt. Dessverre gjør injeksjon av Tc99m rundt svulsten den kirurgiske prosedyren mindre presis eller nødvendiggjør reseksjon av et stort segment av kjertelen med potensielt skadelige estetiske konsekvenser. Implantasjon av en forseglet radioaktiv kilde som et jodfrø bidrar til å redusere denne ulempen.

Dette studieprosjektet tar sikte på å evaluere gjennomførbarheten og sikkerheten ved å bruke 1 jodkorn til lokaliseringsformål ved hjelp av en randomisert sammenlignende studie som sammenligner trådlokalisering med jodfrølokalisering hos pasienter som presenterer en in situ, biopsi-bevist, ikke-palpabel invasiv eller ductal. brystkarsinom som krever konservativ kirurgisk behandling assosiert, eller ikke, med en aksillær prosedyre (SN-fjerning eller aksillær curettage).