Предоперационная локализация внеклинических опухолей молочной железы: изотопная локализация с помощью семян йода-125 в сравнении со стандартной локализацией с использованием металлической проволоки (IodineBreast)

Широкое развитие организованного скрининга рака молочной железы позволило диагностировать непальпируемые, небольшие по размерам раковые образования (инфраклиническая стадия). При плановых консервативных операциях на молочной железе (туморэктомия или зонарэктомия) обязательна предоперационная локализация очага. На сегодняшний день проволочная локализация непальпируемых поражений является наиболее часто используемой методикой во всем мире.

Тем не менее, эта технология имеет ряд недостатков:

• это очень неудобно для пациента. Проволока имплантируется чрескожно, пересекает кожу, достигает очага поражения, а затем выходит за пределы молочной железы, что ограничивает подвижность пациентки и вызывает дискомфорт и даже боль при движении.
• кроме того, и по тем же причинам, упомянутым выше, существует риск смещения, поломки или выпадения проволоки во время движений пациента (перемещение между блоками, предоперационный душ, установка в операционной), что ставит под угрозу качество плановой операции за счет увеличения риска нездоровых краев резекции или даже неудаления опухоли. Сообщалось даже о случаях внутрилегочной миграции проволоки.
• чтобы уменьшить эти риски, проводник должен быть установлен как можно позже перед переводом в хирургическое отделение (не ранее, чем в предыдущий день). Следовательно, организация перевода пациента, особенно в случае амбулаторной операции (менее 12 часов в больнице), усложняется и требует координации между различными подразделениями, отвечающими за предоперационное ведение (радиология, ядерная медицина, приемное отделение и операционная) и раннее лечение. включение этих больных в график операционной или отсрочка операции в случае миграции или смещения спицы. Эти различные ограничения могут привести к сокращению числа пациентов, которым может помочь амбулаторное лечение, как показано Dravet et al. Для преодоления этих трудностей было предложено несколько альтернативных методов, в том числе радиоуправляемая локализация зерен (RSL), заключающаяся в имплантации закрытого источника радиоактивного йода125 (йодных зерен) внутрь опухоли для получения предоперационного маркера, который может контролироваться врачом. хирург с помощью гамма-зонда. Методика RSL в настоящее время используется в Европе (Нидерланды), Канаде и США.

Этот метод, как представляется, предлагает несколько преимуществ:

• Это простой рентгенологический метод, выполняемый под ультразвуковым или стереотаксическим контролем, позволяющий точно определить локализацию поражения без риска перемещения или смещения маркера.
• Он не требует специальной подготовки для хирургов, уже имеющих опыт использования гамма-зондов в технике сигнальных лимфатических узлов.
• Это позволяет проводить сопутствующую хирургию сигнального узла без помех с помощью гамма-зонда, способного обнаруживать специфически Tc99m и/или йод-125,
• Он свободен от организационных ограничений по локализации, ограничивающих доступ к амбулаторной хирургии, которая является приоритетной для наших органов управления (к 2016 году 50% всех операций будут выполняться амбулаторно). Поскольку период полураспада семян йода составляет 60 дней, теоретически можно вводить их за несколько дней или даже месяцев до операции. Таким образом, упрощается транспортировка пациентов и увеличивается оборот операционного блока для амбулаторного лечения. Кроме того, этот метод локализации может также использоваться для удаления опухолей после неоадъювантной химиотерапии.
• Он не имеет недостатков, связанных с мобильностью пациента. Повышается комфорт пациента, и пациент может свободно двигаться, с меньшим риском смещения или выпадения, с меньшей болью и т. д.
• Удовлетворенность пациентов выше среди тех женщин, которые подверглись локализации семян йода, в отличие от традиционных методов локализации.

Кроме того, различные исследования продемонстрировали безопасность этого метода с точки зрения радиационной защиты, поскольку излучение минимально для пациента (эквивалентно количеству, полученному при двух проекциях маммографии), а также для персонала. Его надежность в отношении процедуры хирургического иссечения (частота положительных или неадекватных краев, частота ревизионных операций) была продемонстрирована в 3 рандомизированных исследованиях с высоким уровнем доказательности.

Так, в 2001 г. Грей и соавт. опубликовали первое рандомизированное исследование, в котором сравнивали метод RSL с традиционным методом проволоки и показали превосходство локализации йодного семени с точки зрения положительного края и частоты хирургических ревизий (RSL 26% против WL 26%, p = 0,02) без сопутствующего увеличения числа опухолеэктомий. объемы образцов или скорости миграции маркеров. Совсем недавно Lovrics et al. (2011) и Bloomquist et al. (2015) опубликовали рандомизированные исследования не меньшей эффективности, в которых подчеркиваются эквивалентные результаты этих двух методов в отношении качества иссечения опухоли (уровень положительных краев в: RSL 15,1% против WL 19% p = 0,389 и в: RSL 19,4% против 15,3%, р = 0,53). Кроме того, метод RSL показал значительное преимущество в отношении времени операции и боли, которую пациенты испытывали во время процедуры локализации.

Ни одна французская команда не исследовала этот метод локализации из-за юридических ограничений. Тем не менее, похоже, что методика локализации с помощью проволоки не удовлетворяет бригады хирургов, поскольку за последние несколько лет для замены метода с проволокой была разработана другая предоперационная методика локализации, включающая введение Tc99m в контакт с опухолью. Эта процедура не имела большого успеха, и от нее постепенно отказались. К сожалению, введение Tc99m вокруг опухоли делает хирургическую процедуру менее точной или требует резекции большого сегмента железы с потенциально опасными эстетическими последствиями. Имплантация закрытого радиоактивного источника, такого как семена йода, помогает смягчить этот недостаток.

Этот исследовательский проект направлен на оценку осуществимости и безопасности использования 1 гранулы йода для целей локализации посредством рандомизированного сравнительного исследования, сравнивающего локализацию проволокой с локализацией йодного семени у пациентов с in situ, доказанной биопсией, непальпируемой инвазивной или протоковой инвазией. карцинома молочной железы, требующая консервативного хирургического лечения, связанного или не связанного с подмышечной процедурой (удаление SN или подмышечное выскабливание).