Präoperative Lokalisierung von infraklinischen Brusttumoren: Isotopenlokalisierung durch Jod125-Seed versus Standardlokalisierung mit einem Metalldraht (IodineBreast)

Die weit verbreitete Entwicklung des organisierten Brustkrebs-Screenings hat die Diagnose von nicht tastbaren, kleinen Krebsläsionen (infraklinisches Stadium) ermöglicht. Wenn eine konservative Brustoperation geplant ist (Tumorektomie oder Zonektomie), ist eine präoperative Lokalisation der Läsion obligatorisch. Bis heute ist die Drahtlokalisation von nicht palpablen Läsionen weltweit die am häufigsten verwendete Technik.

Dennoch weist diese Technik eine Reihe von Nachteilen auf:

• es ist sehr unangenehm für den Patienten. Der Draht wird transkutan implantiert, kreuzt die Haut, um die Läsion zu erreichen, und ragt dann aus der Brust heraus, wodurch die Beweglichkeit der Patientin eingeschränkt wird und Beschwerden und sogar Schmerzen während der Bewegung entstehen.
• außerdem besteht aus denselben oben genannten Gründen die Gefahr, dass sich der Draht bei Bewegungen des Patienten (Umlagerung zwischen Einheiten, Dusche vor der Operation, Installation im Operationssaal) löst, bricht oder herausgezogen wird, wodurch die Qualität des Kabels gefährdet wird die geplante Operation, indem sie das Risiko ungesunder Resektionsränder oder gar einer Nichtentfernung des Tumors erhöhen. Es wurden sogar Fälle von intrapulmonaler Drahtmigration berichtet.
• Um diese Risiken zu mindern, muss der Draht so spät wie möglich vor dem Transfer in den OP-Trakt gelegt werden (frühestens am Vortag). Dadurch gestaltet sich die Organisation des Patiententransfers insbesondere bei ambulanten Eingriffen (weniger als 12h im Krankenhaus) kompliziert und erfordert eine frühzeitige Koordination zwischen den verschiedenen Einheiten des präoperativen Managements (Radiologie, Nuklearmedizin, Aufnahme und OP). Aufnahme dieser Patienten in den Operationsplan oder Verschiebung der Operation im Falle einer Migration oder Verschiebung des Drahtes. Diese verschiedenen Einschränkungen können dazu führen, dass die Zahl der Patienten, die von einer ambulanten Behandlung profitieren können, reduziert wird, wie Dravet et al. Um diese Schwierigkeiten zu überwinden, wurden mehrere alternative Techniken vorgeschlagen, darunter die strahlengeführte Seed-Lokalisation (RSL), die darin besteht, eine versiegelte Quelle radioaktiven Jods125 (Jod-Seed) in den Tumor zu implantieren, um einen präoperativen Marker bereitzustellen, der durch die überwacht werden kann Chirurg mit einer Gammasonde. Die RSL-Technik wird derzeit in Europa (Niederlande), Kanada und den USA verwendet.

Diese Technik scheint mehrere Vorteile zu bieten:

• Es handelt sich um eine einfache radiologische Technik, die unter Ultraschall- oder Stereotaxiekontrolle durchgeführt wird und eine genaue Lokalisierung der Läsion ermöglicht, ohne dass das Risiko besteht, dass sich der Marker bewegt oder verschoben wird.
• Es erfordert keine spezielle Ausbildung für Chirurgen, die bereits in der Verwendung von Gammasonden in der Sentinel-Node-Technik erfahren sind,
• Es ermöglicht die gleichzeitige, störungsfreie Durchführung von Sentinel-Node-Operationen mittels einer Gammasonde, die spezifisch Tc99m und/oder Jod 125 nachweisen kann,
• Es ist frei von organisatorischen Lokalisierungszwängen, die den Zugang zu ambulanten Operationen einschränken, was für unsere Leitungsgremien einen hohen Stellenwert hat (50% aller Operationen werden bis 2016 ambulant durchgeführt). Da die Halbwertszeit von Jod-Seeds 60 Tage beträgt, sollte es theoretisch möglich sein, sie mehrere Tage oder sogar mehrere Monate vor der Operation einzusetzen. Auf diese Weise wird der Patiententransfer vereinfacht und der Umsatz des Operationsblocks für die ambulante Versorgung kann gesteigert werden. Darüber hinaus könnte diese Lokalisationsmethode auch für Tumorektomien nach neoadjuvanter Chemotherapie eingesetzt werden,
• Es weist keinen der Nachteile im Zusammenhang mit der Patientenmobilität auf. Der Patientenkomfort wird verbessert und der Patient kann sich frei bewegen, mit weniger Risiko einer Verschiebung oder Desinsertion und weniger Schmerzen usw.
• Die Patientenzufriedenheit ist bei den Frauen, die sich einer Iod-Seed-Lokalisation unterzogen haben, höher als bei den herkömmlichen Lokalisationstechniken

Darüber hinaus haben verschiedene Studien die Sicherheit dieser Technik in Bezug auf den Strahlenschutz gezeigt, da die Strahlung sowohl für den Patienten (entspricht der Menge, die bei zwei Mammographie-Ansichten empfangen wird) als auch für das Personal minimal ist. Seine Zuverlässigkeit hinsichtlich des chirurgischen Exzisionsverfahrens (positive oder inadäquate Randraten, Revisionseingriffsraten) wurde in 3 randomisierten Studien mit hohem Evidenzgrad nachgewiesen.

So haben Gray et al. veröffentlichten die erste randomisierte Studie, in der die RSL-Technik mit der konventionellen Drahtmethode verglichen wurde, und zeigten die Überlegenheit der Jod-Seed-Lokalisation in Bezug auf den positiven Rand und die chirurgischen Revisionsraten (RSL 26 % vs. WL 26 %, p = 0,02) ohne gleichzeitige Zunahme der Tumorektomie Probenvolumina oder Markermigrationsraten. Kürzlich haben Lovrics et al. (2011) und Bloomquist et al. (2015) veröffentlichten randomisierte Nichtunterlegenheitsstudien, die die gleichwertigen Ergebnisse zwischen diesen beiden Techniken in Bezug auf die Qualität der Tumorexzision hervorhoben (Raten positiver Ränder in: RSL 15,1 % vs. WL 19 %, p = 0,389, und in: RSL 19,4 % gegenüber 15,3 %, p = 0,53). Darüber hinaus zeigte die RSL-Methode einen signifikanten Vorteil in Bezug auf Operationszeiten und Schmerzen, die Patienten während des Lokalisierungsverfahrens erfuhren.

Aufgrund rechtlicher Beschränkungen hat kein französisches Team diese Lokalisierungsmethode untersucht. Dennoch scheint es, dass die Drahtlokalisierungstechnik die chirurgischen Teams nicht zufriedenstellt, da in den letzten Jahren eine andere präoperative Lokalisierungstechnik entwickelt wurde, bei der Tc99m in Kontakt mit dem Tumor injiziert wird, um die Drahtmethode zu ersetzen. Dieses Verfahren hatte wenig Erfolg und wurde nach und nach aufgegeben. Leider macht die Injektion von Tc99m um den Tumor herum den chirurgischen Eingriff weniger präzise oder erfordert die Resektion eines großen Segments der Drüse mit möglicherweise schädlichen ästhetischen Auswirkungen. Die Implantation einer abgedichteten radioaktiven Quelle, wie z. B. eines Iod-Seeds, hilft, diesen Nachteil zu mindern.

Dieses Studienprojekt zielt darauf ab, die Durchführbarkeit und Sicherheit der Verwendung von 1 Körnchen Jod für Lokalisierungszwecke mittels einer randomisierten Vergleichsstudie zu bewerten, in der die Drahtlokalisierung mit der Jod-Seed-Lokalisierung bei Patienten verglichen wird, die eine in situ, biopsiegeprüfte, nicht tastbare invasive oder duktale Lokalisation aufweisen Brustkrebs, der eine konservative chirurgische Behandlung erfordert, verbunden oder nicht, mit einem axillären Eingriff (SN-Entfernung oder axilläre Kürettage).