Præoperativ lokalisering af infrakliniske brysttumorer: Isotopisk lokalisering med iodine125 frø versus standardlokalisering ved hjælp af en metaltråd (IodineBreast)

Den udbredte udvikling af organiseret brystkræftscreening har muliggjort diagnosticering af ikke-palpable, små kræftlæsioner (infraklinisk fase). Når der er planlagt konservativ brystkirurgi (tumorektomi eller zonektomi), er præoperativ lokalisering af læsionen obligatorisk. Til dato er trådlokalisering af ikke-palpable læsioner den mest anvendte teknik på verdensplan.

Ikke desto mindre har denne teknik en række ulemper:

• det er meget ubehageligt for patienten. Tråden implanteres transkutant, krydser huden for at nå læsionen og rager derefter uden for brystet, hvilket begrænser patientens mobilitet og giver anledning til ubehag og endda smerte under bevægelse.
• endvidere og af de samme ovennævnte grunde er der risiko for, at tråden løsner sig, knækker eller går i stykker under patientbevægelser (forflytning mellem enheder, præ-op brusebad, installation på operationsstuen), hvilket bringer kvaliteten af den planlagte operation ved at øge risikoen for usunde resektionskanter eller endda for manglende fjernelse af tumoren. Der er endda blevet rapporteret tilfælde af intrapulmonal trådmigration.
• For at mindske disse risici skal tråden placeres så sent som muligt før overførsel til operationsfløjen (tidligst den foregående dag). Derfor bliver det kompliceret at organisere patientens overførsel, især i tilfælde af ambulant operation (mindre end 12 timer på hospitalet) og kræver koordinering mellem de forskellige enheder med ansvar for præoperativ behandling (radiologi, nuklearmedicin, indlæggelse og operationsstue) og tidlig inddragelse af disse patienter i operationsstueskemaet eller udsættelse af operation i tilfælde af migration eller forskydning af ledningen. Disse forskellige begrænsninger kan resultere i en reduktion af antallet af patienter, der kan drage fordel af ambulant behandling, som demonstreret af Dravet et al. Adskillige alternative teknikker er blevet fremsat for at overvinde disse vanskeligheder, herunder radiostyret frølokalisering (RSL), som består i at implantere en forseglet kilde af radioaktivt iod125 (jodfrø) inde i tumoren for at give en præoperativ markør, som kan overvåges af kirurg ved hjælp af en gammasonde. RSL-teknikken bruges i øjeblikket i Europa (Holland), Canada og USA.

Denne teknik ser ud til at give flere fordele:

• Det er en simpel røntgenteknik, der udføres under ultralyd eller stereotaksisk kontrol, der muliggør nøjagtig lokalisering af læsionen uden risiko for, at markøren bevæger sig eller forskydes,
• Det kræver ingen speciel træning af kirurger, der allerede er dygtige til at bruge gammaprober i vagteknudeteknikken,
• Det muliggør samtidig, interferensfri udførelse af vagtkirtelkirurgi ved hjælp af en gammaprobe, der er i stand til at detektere specifikt Tc99m og/eller jod 125,
• Den er fri for organisatoriske lokaliseringsbegrænsninger, der begrænser adgangen til ambulant kirurgi, hvilket har høj prioritet for vores styrende organer (50 % af alle operationer vil blive udført ambulant i 2016). Da halveringstiden for jodfrø er 60 dage, burde det i teorien være muligt at indsætte dem flere dage eller endda flere måneder før operationen. På den måde forenkles patientoverførsel, og omsætningen af ​​operationsblokken til ambulant behandling kan øges. Desuden kunne denne lokaliseringsmetode også bruges til tumorektomier efter neoadjuverende kemoterapi,
• Det præsenterer ingen af ​​ulemperne relateret til patientmobilitet. Patientkomforten er forbedret, og patienten er i stand til at bevæge sig frit, med færre risici for forskydning eller disinsertion, og mindre smerte osv.
• Patienttilfredsheden er højere blandt de kvinder, der har gennemgået jodfrølokalisering i modsætning til de konventionelle lokaliseringsteknikker

Desuden har forskellige undersøgelser påvist sikkerheden ved denne teknik med hensyn til strålebeskyttelse, da strålingen er minimal for patienten (svarende til mængden modtaget fra to mammografivisninger) såvel som for personalet. Dets pålidelighed med hensyn til den kirurgiske udskæringsprocedure (positive eller utilstrækkelige marginfrekvenser, revisionskirurgi) er blevet påvist i 3 randomiserede undersøgelser med et højt niveau af evidens.

Således i 2001, Gray et al. publicerede det første randomiserede studie, der sammenlignede RSL-teknikken med den konventionelle trådmetode og viste overlegenheden af ​​jodfrølokalisering i form af positiv margin og kirurgiske revisionsrater (RSL 26% vs. WL 26%, p=0,02) uden samtidig stigning i tumorektomi prøvevolumener eller markørmigreringshastigheder. For nylig har Lovrics et al. (2011) og Bloomquist et al (2015) publicerede randomiserede non-inferioritetsstudier, der fremhævede de ækvivalente resultater mellem disse to teknikker med hensyn til kvaliteten af ​​tumorudskæring (positive marginer i: RSL 15,1% vs WL 19% p=0,389, og i: RSL 19,4 % vs. 15,3 %, p=0,53). Derudover viste RSL-metoden en betydelig fordel med hensyn til operationstider og smerter oplevet af patienter under lokaliseringsproceduren.

Intet fransk hold har undersøgt denne lokaliseringsmetode på grund af juridiske begrænsninger. Ikke desto mindre ser det ud til, at trådlokaliseringsteknikken ikke tilfredsstiller kirurgiske teams, eftersom en anden præoperativ lokaliseringsteknik, der involverer injektion af Tc99m i kontakt med tumoren, er blevet udviklet i løbet af de sidste par år til at erstatte trådmetoden. Denne procedure har kun haft ringe succes og er gradvist blevet opgivet. Desværre gør injektion af Tc99m omkring tumoren den kirurgiske procedure mindre præcis eller nødvendiggør resektering af et stort segment af kirtlen med potentielt skadelige æstetiske konsekvenser. Implantation af en forseglet radioaktiv kilde, såsom et jodfrø, hjælper med at afbøde denne ulempe.

Dette studieprojekt har til formål at evaluere gennemførligheden og sikkerheden ved at bruge 1 jodkorn til lokaliseringsformål ved hjælp af et randomiseret sammenlignende studie, der sammenligner trådlokalisering med jodfrølokalisering hos patienter, der præsenterer en in situ, biopsi-bevist, ikke-palpabel invasiv eller ductal. brystkarcinom, der kræver konservativ kirurgisk behandling forbundet eller ej med en aksillær procedure (SN-fjernelse eller aksillær curettage).