Preoperativ lokalisering av infrakliniska brösttumörer: isotopisk lokalisering med jod125 frön kontra standardlokalisering med hjälp av en metalltråd (IodineBreast)

Den utbredda utvecklingen av organiserad bröstcancerscreening har möjliggjort diagnos av icke-palperbara, små cancerskador (infrakliniskt stadium). När konservativ bröstkirurgi planeras (tumorektomi eller zonektomi) är preoperativ lokalisering av lesionen obligatorisk. Hittills är trådlokalisering av icke-palperbara lesioner den mest använda tekniken över hela världen.

Ändå har denna teknik ett antal nackdelar:

• det är mycket obehagligt för patienten. Tråden implanteras transkutant, korsar huden för att nå lesionen och sticker sedan ut utanför bröstet, vilket begränsar patientens rörlighet och ger upphov till obehag och till och med smärta vid rörelse.
• vidare, och av samma skäl som ovan nämnts, finns det risk för att tråden lossnar, går sönder eller går sönder vid patientrörelser (förflyttning mellan enheter, förberedande dusch, installation i operationssalen), vilket äventyrar kvaliteten på den planerade operationen genom att öka risken för ohälsosamma resektionsmarginaler eller till och med att tumören inte tas bort. Fall har till och med rapporterats av intrapulmonell trådmigrering.
• För att minska dessa risker måste tråden placeras så sent som möjligt innan överföring till operationsvingen (tidigast föregående dag). Följaktligen blir det komplicerat att organisera patientens förflyttning, särskilt vid poliklinisk operation (mindre än 12 timmar på sjukhuset) och kräver samordning mellan de olika enheterna som ansvarar för den preoperativa hanteringen (radiologi, nuklearmedicin, intagning och operationssal) och tidigt inkludering av dessa patienter i operationssalens schema eller senareläggning av operationen i händelse av migration eller förskjutning av tråden. Dessa olika begränsningar kan resultera i en minskning av antalet patienter som kan dra nytta av poliklinisk behandling, vilket demonstrerats av Dravet et al. Flera alternativa tekniker har lagts fram för att övervinna dessa svårigheter, inklusive radiostyrd frölokalisering (RSL), som består i att implantera en förseglad källa av radioaktivt jod125 (jodfrö) inuti tumören för att tillhandahålla en preoperativ markör som kan övervakas av kirurg som använder en gammasond. RSL-tekniken används för närvarande i Europa (Nederländerna), Kanada och USA.

Denna teknik verkar erbjuda flera fördelar:

• Det är en enkel röntgenteknik som utförs under ultraljud eller stereotaxisk kontroll, som möjliggör exakt lokalisering av lesionen utan risk för att markören rör sig eller förskjuts,
• Det kräver ingen speciell utbildning för kirurger som redan är skickliga i användningen av gammasonder i sentinel node-tekniken,
• Den tillåter samtidig, störningsfri utförande av vaktpostkirurgi med hjälp av en gammasond som kan detektera specifikt Tc99m och/eller Jod 125,
• Det är fritt från organisatoriska lokaliseringsbegränsningar som begränsar tillgången till öppenvårdskirurgi, vilket rankas som en hög prioritet för våra styrande organ (50 % av alla operationer kommer att utföras på öppenvårdsbasis senast 2016). Eftersom halveringstiden för jodfrön är 60 dagar bör det i teorin vara möjligt att sätta in dem flera dagar, eller till och med flera månader, före operationen. På så sätt förenklas patientöverföringen och omsättningen av operationsblocket för öppenvårdshantering kan ökas. Dessutom kan denna lokaliseringsmetod också användas för tumörektomier efter neoadjuvant kemoterapi,
• Det uppvisar inga av nackdelarna relaterade till patientrörlighet. Patientkomforten förbättras och patienten kan röra sig fritt, med färre risker för förskjutning eller disinsertion, och mindre smärta, etc.
• Patientnöjdheten är högre bland de kvinnor som har genomgått jodfrölokalisering i motsats till de konventionella lokaliseringsteknikerna

Dessutom har olika studier visat säkerheten för denna teknik när det gäller strålskydd eftersom strålningen är minimal för patienten (motsvarande mängden som erhålls från två mammografivyer) samt för personalen. Dess tillförlitlighet vad gäller det kirurgiska excisionsprocedur (positiva eller otillräckliga marginalfrekvenser, revisionsoperationsfrekvens) har visats i 3 randomiserade studier med hög evidens.

År 2001, Gray et al. publicerade den första randomiserade studien som jämförde RSL-tekniken med den konventionella trådmetoden och visade överlägsenheten hos jodfrölokalisering i termer av positiv marginal och kirurgiska revisionsfrekvenser (RSL 26 % vs WL 26 %, p=0,02) utan samtidig ökning av tumörektomi provvolymer eller markörmigreringshastigheter. På senare tid har Lovrics et al. (2011) och Bloomquist et al (2015) publicerade randomiserade non-inferioritetsstudier som lyfter fram motsvarande resultat mellan dessa två tekniker angående kvaliteten på tumörexcision (positiva marginaler i: RSL 15,1% vs WL 19% p=0,389, och i: RSL 19,4 % vs 15,3 %, p=0,53). Dessutom visade RSL-metoden en betydande fördel med avseende på operationstider och smärta som patienter upplevde under lokaliseringsproceduren.

Inget franskt team har undersökt denna lokaliseringsmetod på grund av juridiska begränsningar. Icke desto mindre verkar det som om trådlokaliseringstekniken inte tillfredsställer kirurgiska team eftersom en annan preoperativ lokaliseringsteknik som involverar injektion av Tc99m i kontakt med tumören har utvecklats under de senaste åren för att ersätta trådmetoden. Detta förfarande har haft liten framgång och har gradvis övergivits. Olyckligtvis gör injicering av Tc99m runt tumören det kirurgiska ingreppet mindre exakt eller nödvändiggör resektion av ett stort segment av körteln med potentiellt skadliga estetiska återverkningar. Implantation av en förseglad radioaktiv källa såsom ett jodfrö hjälper till att mildra denna nackdel.

Detta studieprojekt syftar till att utvärdera genomförbarheten och säkerheten för att använda 1 jodkorn för lokaliseringsändamål med hjälp av en randomiserad jämförande studie som jämför trådlokalisering med lokalisering av jodfrö hos patienter som uppvisar en in situ, biopsibeprövad, icke-palperbar invasiv eller ductal bröstkarcinom som kräver konservativ kirurgisk behandling i samband med, eller inte, med en axillär procedur (SN-borttagning eller axillär curettage).