Immunoadsorption dans la glomérulonéphrite anti-GBM.

Justification : La glomérulonéphrite anti-membrane basale glomérulaire (anti-GBM) est une maladie auto-immune rare, spécifique d'un organe, médiée par des anticorps anti-GBM. Elle se caractérise par une insuffisance rénale aiguë due à une glomérulonéphrite diffuse en croissant, souvent accompagnée d'une hémorragie pulmonaire. Le traitement établi est le cyclophosphamide et les corticostéroïdes pour supprimer la production d'anti-GBM et les échanges plasmatiques quotidiens pour éliminer les anticorps anti-GBM circulants. La grande majorité des patients atteints de glomérulonéphrite anti-GBM développent une insuffisance rénale terminale irréversible malgré ce traitement. L'objectif du traitement de la glomérulonéphrite anti-GBM est d'atteindre le plus rapidement possible des titres anti-GBM indétectables. L'immunoadsorption est une technique extracorporelle qui élimine sélectivement les anticorps et peut réduire les titres anti-GBM plus efficacement que l'échange plasmatique. Avec cette technique, le plasma du patient est passé à travers une colonne d'immunoadsorption qui contient de la protéine A qui lie les anticorps de la classe IgG comme les anticorps anti-GBM. Cependant, les données sur l'efficacité de l'élimination des anti-GBM par immunoadsorption par rapport à l'échange plasmatique sont rares. Dans la littérature, il n'y a que quelques descriptions de cas de l'effet clinique de l'immunoadsorption chez les patients atteints d'une maladie anti-GBM, certains cas montrant une récupération de la fonction rénale malgré un pronostic défavorable (créatinine sérique > 500 µmol/l et/ou pourcentage élevé de croissants sur biopsie rénale). L'immunoadsorption n'est actuellement pas utilisée aux Pays-Bas pour la maladie anti-GBM.

Objectif : Étudier l'efficacité, les événements indésirables, la faisabilité logistique et les coûts de l'immuno-adsorption pour l'élimination des anticorps anti-GBM chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë due à une glomérulonéphrite anti-GBM.

Conception de l'étude : étude pilote interventionnelle, ouverte, non randomisée. Après consentement éclairé, les patients seront traités selon le protocole de traitement en vigueur à l'exception d'une immunoadsorption quotidienne au lieu d'un échange plasmatique quotidien.

Population étudiée : 8 patients présentant une insuffisance rénale aiguë due à une glomérulonéphrite anti-GBM avec ou sans atteinte pulmonaire associée.

Intervention : Les patients participants seront traités par immunoadsorption quotidienne (2,5 fois le volume plasmatique), au lieu de l'échange plasmatique, jusqu'à ce que les titres anti-GBM soient indétectables. Tous les autres aspects du traitement (par ex. traitement immunosuppresseur, thérapie de remplacement rénal) sera standard.

Principaux paramètres/critères de l'étude : Le paramètre principal de l'étude est le nombre de jours pendant lesquels le titre d'anticorps anti-GBM est supérieur à un niveau toxique, défini comme > 30 unités ELISA. Les taux plasmatiques d'anti-GBM seront mesurés avant et après chaque traitement d'immunoadsorption. Les évolutions des titres anti-GBM seront comparées à une cohorte historique de patients atteints d'une maladie anti-GBM traités par échange plasmatique. Les paramètres secondaires de l'étude sont : 1. La tolérance et les effets indésirables de l'immunoadsorption. 2. Faisabilité logistique définie comme l'intervalle de temps entre le diagnostic et le début du premier traitement d'immunoadsorption ; 3. Coûts de l'immunoadsorption (personnel et matériel).

Nature et ampleur du fardeau et des risques associés à la participation, aux avantages et à l'appartenance au groupe : Du point de vue du patient, le fardeau de l'immunoadsorption quotidienne est comparable à celui de l'échange plasmatique quotidien en ce qui concerne l'accès vasculaire (cathéter veineux central) et le prélèvement sanguin pour surveiller réponse au traitement. La durée du traitement est d'environ une heure plus longue que la plasmaphérèse (4 heures au lieu de 3 heures). Les effets indésirables possibles de l'immunoadsorption font partie de la proposition d'étude actuelle, mais des études antérieures dans d'autres groupes de patients suggèrent que la fréquence et la gravité des effets indésirables de l'immunoadsorption sont comparables à l'échange de plasma.