Effet de l'infiltration de lévobupivacaïne sur la douleur périnéale post-partum lors d'une épisiotomie chez les femmes primipares après un accouchement instrumental

Une épisiotomie est une incision du périnée pour faciliter l'accouchement par voie naturelle. Ce geste est réalisé chez 68% des femmes primipares et 31% des femmes multipares, selon les données Audipog de 2003, avec une tendance à la baisse depuis les années 80. L'épisiotomie réduit le risque de survenue de déchirures périnéales antérieures, mais n'a pas d'effet préventif sur les déchirures périnéales de 3e et 4e grade, selon la classification anglo-saxonne. Le Collège national des obstétriciens et gynécologues français (CNGOF) recommande ainsi un recours restrictif à l'épisiotomie. Les douleurs périnéales sont plus fréquentes et intenses si l'incision du périnée est importante. En particulier, les déchirures vaginales ou périnéales simples sont moins douloureuses que les épisiotomies dans les sept premiers jours post-partum, alors qu'à six semaines post-partum, il n'y a plus de différence significative. Les patientes sont les plus symptomatiques dans la période postnatale immédiate, mais la douleur peut persister jusqu'à 2 semaines après l'accouchement dans 20 à 25% des cas. Ces douleurs sont souvent sous-évaluées et peuvent perturber le lien mère-enfant en l'absence de traitement efficace. Les douleurs périnéales sont généralement traitées par des antalgiques, notamment des anti-inflammatoires non stéroïdiens administrés par voie orale ou rectale et du paracétamol.

L'infiltration cicatricielle est l'une des composantes d'une stratégie d'analgésie postopératoire multimodale. Elle consiste en l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments ou techniques antalgiques, agissant sur différentes composantes de la douleur afin d'en améliorer l'efficacité globale. Cela réduit également la consommation d'analgésiques ayant de multiples effets secondaires, tels que les opioïdes. Les anesthésiques locaux agissent à plusieurs niveaux. D'une part, ils bloquent la transmission des messages de douleur au niveau des nocirécepteurs et ont un effet analgésique sur le site opératoire voisin. La douleur post-opératoire immédiate est ainsi diminuée. De plus, en bloquant le message douloureux au niveau périphérique, les anesthésiques locaux pourraient avoir un effet sur la formation d'une hyperalgésie centrale, responsable de douleurs à plus long terme. Les anesthésiques locaux ont également des propriétés anti-inflammatoires locales et systémiques, qui peuvent avoir un effet sur la douleur postopératoire et sur l'installation de phénomènes hyperalgésiques.

Les anesthésiques locaux les plus utilisés actuellement sont la bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne. La ropivacaïne a un effet vasodilatateur moindre que la bupivacaïne, entraînant une persistance plus longue au point d'injection et une résorption sanguine plus étendue. Le seuil de toxicité systémique est également plus élevé. La lévobupivacaïne est l'énantiomère de la bupivacaïne. Il a des effets vasculaires, et un seuil de toxicité systémique intermédiaire intermédiaire entre la bupivacaïne et la ropivacaïne. La lidocaïne a une durée d'action limitée. Son utilisation est intéressante dans les infiltrations de complément lorsqu'un délai d'action rapide est recherché.

De nombreuses indications d'infiltration cicatricielle sont documentées dans la littérature, telles que les hernies inguinales, les cures d'hémorroïdes, la thyroïdectomie, la chirurgie orthopédique, la chirurgie mammaire et la césarienne. Diverses études ont évalué l'efficacité de différents anesthésiques locaux dans les épisiotomies et les déchirures périnéales.

A ce jour, il n'y a pas de données dans la littérature concernant l'effet de la lévobupivacaïne dans les douleurs associées aux épisiotomies. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'effet d'injections locales de lévobupivacaïne sur les douleurs associées aux épisiotomies.