Préconditionnement ischémique à distance pour l'endartériectomie carotidienne (RIP-CEA)

Plusieurs grands essais randomisés de haute qualité ont montré que l'endartériectomie carotidienne (CEA) est efficace pour réduire le risque futur d'AVC chez les patients présentant une sténose de l'artère carotide. Les résultats après endartériectomie carotidienne se sont améliorés avec le temps. Les risques majeurs dont l'AVC et l'infarctus du myocarde (IM) sont rares (<3 % d'AVC et 4 % d'IM. Cependant, des degrés subtils d'ischémie cérébrale et de lésions myocardiques sont plus fréquents. La recherche se concentre maintenant sur la recherche de moyens de réduire ces effets indésirables subcliniques de l'ACE.

En raison de son activité métabolique élevée, le cerveau est particulièrement vulnérable aux périodes d'ischémie lors du clampage carotidien. La tolérance ischémique a été démontrée après conditionnement ischémique direct dans le cerveau. Cependant, le conditionnement direct est difficile et potentiellement dangereux lorsqu'il s'agit d'interventions carotidiennes, ce qui fait du préconditionnement ischémique à distance une alternative intéressante. Dans les modèles animaux, il a été démontré que le préconditionnement ischémique à distance (RIPC) produit une réponse équivalente au conditionnement neuronal direct au niveau cellulaire.

Les mécanismes précis qui sous-tendent le phénomène de RIPC n'ont pas encore été complètement élucidés. Cependant, il est probable que des mécanismes neuronaux et humoraux soient en jeu. Plusieurs études ont montré une diminution des niveaux de marqueurs inflammatoires dans le cerveau de modèles animaux subissant une RIPC puis une occlusion de l'artère cérébrale moyenne.

Jusqu'à présent, il n'y a eu qu'une seule étude de RIPC dans l'endartériectomie carotidienne. Les patients ont été randomisés pour 10 min d'ischémie sur chaque jambe avant de clamper la carotide. Le résultat principal était une détérioration postopératoire significative de la latence saccadique déterminée par oculométrie quantitative (temps nécessaire pour répondre et se fixer sur un stimulus visuel qui apparaît soudainement). De plus, les troponines ont été prélevées jusqu'à 48 heures après l'opération. Il y avait une détérioration de l'oculométrie quantitative dans le RIPC 8/25 et le contrôle 16/30 (p = 0,11) et aucune différence dans les troponines. Cependant, il s'agissait d'un petit nombre de patients.

Les événements cliniques majeurs tels que les accidents vasculaires cérébraux ou les infarctus du myocarde sont rares après EC. Cela entrave l'évaluation de nouvelles interventions novatrices, car tout essai nécessiterait plusieurs milliers de patients pour détecter un effet clinique utile. La seule alternative est d'utiliser des paramètres de substitution pour obtenir une "preuve de concept" justifiant des essais plus importants. Plusieurs marqueurs sériques de lésions neuronales tels que S100-bêta et l'énolase spécifique des neurones ont été identifiés mais ne sont pas suffisamment fiables ou spécifiques pour être utilisés en clinique. Un autre substitut directement lié au concept de degrés subtils d'ischémie neuronale survenant au cours de l'EAC est la fonction neurocognitive.

Il a été démontré que 20 à 25 % des patients présentent un déclin cognitif significatif après une EC. Cela a été corrélé avec les découvertes d'ischémie sur l'IRM pondérée en diffusion chez les patients après CEA indiquant que l'ischémie locale et les microemboles sont responsables de ce déclin. Ainsi, les tests neurocognitifs avant et après la revascularisation carotidienne peuvent être un critère de substitution idéal à étudier dans le préconditionnement ischémique à distance et il est potentiel de médier le degré subtil d'ischémie neuronale produite lors de la revascularisation carotidienne. Cependant, la fonction neurocognitive est également un critère d'évaluation ayant une pertinence clinique pour les patients.

Cette étude sera un essai randomisé à double bras. Le bras de traitement sera le préconditionnement ischémique à distance et le bras de contrôle sera les soins habituels. Le ratio d'allocation des interventions sera de 1:1 RIPC: soins habituels. La stratégie de randomisation consistera à utiliser un bloc fixe 1:1 de 4 randomisations stratifiées selon l'état des symptômes et l'âge. Ceux randomisés pour RIPC subiront un protocole standard de 4 cycles de 5 minutes d'ischémie de l'avant-bras avec 5 minutes de reperfusion nécessitant 35 minutes pour une application. L'ischémie de l'avant-bras sera induite par un brassard de tensiomètre gonflé à 200 millimètres de mercure (mmHg) ou au moins 15 mmHg de plus que la pression systolique si systolique > 185 mmHg ou jusqu'à ce que le pouls radial soit effacé. Cela peut se produire lors de l'induction de l'anesthésie et de l'incision/dissection avant la manipulation ou le clampage de la carotide.