경동맥 내막절제술을 위한 원격 허혈 전처리 (RIP-CEA)

다수의 대규모 고품질 무작위 시험에서 경동맥 내막 절제술(CEA)이 경동맥 협착증 환자의 향후 뇌졸중 위험을 줄이는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. 경동맥 내막 절제술 후 결과는 시간이 지남에 따라 개선되었습니다. 뇌졸중 및 심근경색(MI)을 포함한 주요 위험은 드물다(뇌졸중 <3%, MI의 경우 4%). 그러나 미묘한 정도의 뇌 허혈 및 심근 손상이 더 일반적입니다. 연구는 현재 CEA의 이러한 무증상 부작용을 줄이는 방법을 찾는 데 집중되어 있습니다.

높은 대사 활동으로 인해 뇌는 경동맥 교차 클램핑 동안 허혈 기간에 특히 취약합니다. 허혈성 내성은 뇌의 직접적인 허혈 조절 후에 입증되었습니다. 그러나 원격 허혈성 전처리를 매력적인 대안으로 만드는 경동맥 중재술의 경우 직접적인 컨디셔닝은 어렵고 잠재적으로 위험합니다. 동물 모델에서 RIPC(원격 허혈 전처리)는 세포 수준에서 직접적인 신경 조절에 대해 동등한 반응을 생성하는 것으로 나타났습니다.

RIPC 현상의 근본적인 메커니즘은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 그러나 신경 및 체액 메커니즘이 모두 작용할 가능성이 있습니다. 여러 연구에서 RIPC 및 중대뇌 동맥 폐색을 겪는 동물 모델의 뇌에서 염증 마커 수준이 감소한 것으로 나타났습니다.

지금까지 경동맥 내막 절제술에서 RIPC에 대한 연구는 단 한 건 있었습니다. 경동맥을 클램핑하기 전에 각 다리에 10분 동안 허혈을 일으키도록 환자를 무작위 배정했습니다. 1차 결과는 정량적 안구측정법(갑자기 나타나는 시각적 자극에 반응하고 고정하는 데 걸리는 시간)에 의해 결정된 단속성 잠복기의 유의한 수술 후 악화였습니다. 또한, 트로포닌은 수술 후 최대 48시간까지 추출되었습니다. 8/25 RIPC와 16/30 대조군(p=0.11)에서 정량적 안구측정의 악화가 있었고 트로포닌은 차이가 없었다. 그러나 이것은 소수의 환자였습니다.

뇌졸중이나 MI와 같은 주요 임상 사건은 CEA 이후 흔하지 않습니다. 어떤 시험이든 유용한 임상 효과를 감지하려면 수천 명의 환자가 필요하기 때문에 이는 새롭고 참신한 개입의 평가를 방해합니다. 유일한 대안은 더 큰 시험을 정당화하는 "개념 증명"을 얻기 위해 대리 끝점을 사용하는 것입니다. S100-베타 및 신경 특이적 에놀라아제와 같은 신경 손상의 여러 혈청 마커가 확인되었지만 임상적으로 사용하기에 충분히 신뢰할 수 없거나 특이적이지 않습니다. CEA 동안 발생하는 신경 허혈의 미묘한 정도의 개념과 직접적으로 관련된 또 다른 대체물은 신경인지 기능입니다.

환자의 20~25%가 CEA 후 상당한 인지 저하를 경험하는 것으로 나타났습니다. 이는 국소 허혈 및 미세색전이 이러한 감소의 원인임을 나타내는 CEA 후 환자의 확산 가중 MRI에서 허혈 소견과 상관관계가 있습니다. 따라서, 경동맥 혈관재생술 전후의 신경인지 테스트는 원격 허혈 전조 조건 연구에 이상적인 대리 종점일 수 있으며 경동맥 혈관재생술 동안 생성된 신경 허혈의 미묘한 정도를 중재할 가능성이 있습니다. 그러나 신경인지 기능은 환자에게 임상적으로 관련이 있는 종점이기도 합니다.

이 연구는 이중 무장 무작위 시험이 될 것입니다. 치료 부문은 원격 허혈 전처리가 되고 통제 부문은 일반적인 치료가 됩니다. 개입 할당 비율은 1:1 RIPC:보통 진료입니다. 무작위화 전략은 증상 상태 및 연령에 따라 계층화된 4개의 무작위화의 1:1 고정 블록을 사용하는 것입니다. RIPC에 무작위 배정된 사람들은 적용에 35분이 필요한 재관류 5분과 팔뚝 허혈 5분의 4주기 표준 프로토콜을 받게 됩니다. 팔뚝 허혈은 수은 200밀리미터(mmHg) 또는 수축기 혈압이 185mmHg 이상인 경우 또는 요골 맥박이 소멸될 때까지 수축기 혈압보다 최소 15mmHg 높게 팽창된 혈압 커프에 의해 유발됩니다. 이는 경동맥을 조작하거나 클램핑하기 전에 마취 유도 및 절개/해부 중에 발생할 수 있습니다.