Vzdálená ischemická preconditioning pro karotidovou endarterektomii (RIP-CEA)

Mnoho velkých, vysoce kvalitních randomizovaných studií prokázalo, že karotická endarterektomie (CEA) je účinná při snižování budoucího rizika cévní mozkové příhody u pacientů se stenózou karotidy. Výsledky po karotické endarterektomii se postupem času zlepšily. Hlavní rizika včetně cévní mozkové příhody a infarktu myokardu (MI) jsou vzácná (<3 % cévní mozkové příhody a 4 % u MI. Častější jsou však jemné stupně mozkové ischemie a poranění myokardu. Výzkum se nyní zaměřuje na hledání způsobů, jak snížit tyto subklinické nepříznivé účinky CEA.

Vzhledem ke své vysoké metabolické aktivitě je mozek zvláště náchylný k obdobím ischemie během křížového sevření karotid. Ischemická tolerance byla prokázána po přímé ischemické úpravě v mozku. Přímé kondicionování je však obtížné a potenciálně nebezpečné, pokud jde o intervence na karotidách, což činí z prekondicionování vzdálené ischemie atraktivní alternativu. Na zvířecích modelech se ukázalo, že vzdálené ischemické předkondicionování (RIPC) produkuje ekvivalentní odpověď na přímé neuronální kondicionování na buněčné úrovni.

Přesné mechanismy, které jsou základem fenoménu RIPC, musí být dosud plně objasněny. Je však pravděpodobné, že ve hře jsou jak nervové, tak humorální mechanismy. Mnohočetné studie prokázaly snížené hladiny zánětlivých markerů v mozcích zvířecích modelů podstupujících RIPC a poté okluzi střední cerebrální arterie.

Dosud byla provedena pouze jedna studie RIPC u karotické endarterektomie. Pacienti byli randomizováni k 10minutové ischemii na každé noze před sevřením karotidy. Primárním výsledkem bylo významné pooperační zhoršení sakadické latence stanovené kvantitativní okulometrií (doba potřebná k reakci a fixaci na vizuální podnět, který se objeví náhle). Kromě toho byly troponiny odebrány až 48 hodin po operaci. Došlo ke zhoršení kvantitativní okulometrie u 8/25 RIPC a 16/30 kontroly (p=0,11) a žádný rozdíl v troponinech. Jednalo se však o malý počet pacientů.

Závažné klinické příhody, jako je mrtvice nebo IM, nejsou po CEA časté. To brání hodnocení nových, nových intervencí, protože jakákoli studie by vyžadovala několik tisíc pacientů, aby detekovali užitečný klinický účinek. Jedinou alternativou je použít náhradní koncové body k získání „důkazu konceptu“ odůvodňujícího větší zkoušky. Bylo identifikováno několik sérových markerů poškození neuronů, jako je S100-beta a neuron-specifická enoláza, ale nejsou dostatečně spolehlivé nebo specifické, aby mohly být klinicky použity. Další náhradou, která přímo souvisí s konceptem jemných stupňů neuronální ischemie vyskytující se během CEA, je neurokognitivní funkce.

Bylo prokázáno, že u 20–25 % pacientů došlo po CEA k významnému poklesu kognitivních funkcí. To korelovalo s nálezy ischemie na difuzně vážené MRI u pacientů po CEA, což naznačuje, že za tento pokles jsou zodpovědné lokální ischemie a mikroembolie. Neurokognitivní testování před a po revaskularizaci karotid tedy může být ideálním náhradním koncovým bodem pro studium vzdáleného ischemického prekondicionování a má potenciál zprostředkovat jemný stupeň neuronální ischemie vzniklé během revaskularizace karotidy. Neurokognitivní funkce je však také koncovým bodem s klinickým významem pro pacienty.

Tato studie bude dvojitě ozbrojená randomizovaná studie. Léčebným ramenem bude Remote ischemic preconditioning a kontrolním ramenem Obvyklá péče. Poměr alokace intervencí bude 1:1 RIPC:obvyklá péče. Randomizační strategie bude používat 1:1 fixní blok 4 randomizací stratifikovaných podle stavu symptomů a věku. Ti, kteří byli randomizováni do RIPC, podstoupí standardní protokol 4 cyklů po 5 minutách ischemie předloktí s 5 minutami reperfuze vyžadujících 35 minut na aplikaci. Ischemie předloktí bude vyvolána manžetou krevního tlaku nafouknutou na 200 milimetrů rtuťového sloupce (mmHg) nebo alespoň o 15 mmHg vyšší než je systolický tlak, je-li systolický tlak > 185 mmHg nebo dokud není radiální pulz vymazán. K tomu může dojít během indukce anestezie a incize/disekce před manipulací nebo sevřením karotidy.