Дистанционное ишемическое прекондиционирование перед каротидной эндартерэктомией (RIP-CEA)

Многочисленные крупные рандомизированные исследования высокого качества показали, что каротидная эндартерэктомия (КЭА) эффективна для снижения риска инсульта в будущем у пациентов со стенозом сонной артерии. Результаты после каротидной эндартерэктомии со временем улучшились. Основные риски, включая инсульт и инфаркт миокарда (ИМ), встречаются редко (<3% для инсульта и 4% для ИМ). Однако более распространены легкие степени церебральной ишемии и повреждения миокарда. В настоящее время исследования сосредоточены на поиске способов уменьшения этих субклинических побочных эффектов СЕА.

Из-за высокой метаболической активности мозг особенно уязвим к периодам ишемии во время пережатия сонных артерий. Ишемическая толерантность была продемонстрирована после прямого ишемического кондиционирования в головном мозге. Однако прямое кондиционирование затруднено и потенциально опасно, когда речь идет о вмешательстве на сонных артериях, что делает дистанционное ишемическое прекондиционирование привлекательной альтернативой. В моделях на животных было показано, что дистанционное ишемическое прекондиционирование (RIPC) вызывает эквивалентный ответ на прямое кондиционирование нейронов на клеточном уровне.

Точные механизмы, лежащие в основе феномена RIPC, еще предстоит полностью выяснить. Однако вполне вероятно, что действуют как нервные, так и гуморальные механизмы. Многочисленные исследования показали снижение уровня воспалительных маркеров в головном мозге животных моделей, подвергшихся RIPC, а затем окклюзии средней мозговой артерии.

До сих пор было проведено только одно исследование RIPC при каротидной эндартерэктомии. Пациенты были рандомизированы для 10-минутной ишемии на каждой ноге перед пережатием сонной артерии. Первичным исходом было значительное послеоперационное ухудшение латентности саккад, определяемое количественной окулометрией (время, необходимое для ответа и фиксации на внезапно появляющемся зрительном стимуле). Кроме того, в течение 48 часов после операции определяли тропонины. Ухудшение количественной окулометрии наблюдалось у 8/25 RIPC и 16/30 контроля (p=0,11), а по тропонинам различий не было. Однако это было небольшое количество больных.

Серьезные клинические события, такие как инсульт или ИМ, после КЭА встречаются редко. Это затрудняет оценку новых, новаторских вмешательств, поскольку в любом испытании потребуется несколько тысяч пациентов для выявления полезного клинического эффекта. Единственной альтернативой является использование суррогатных конечных точек для получения «доказательства концепции», оправдывающей более крупные испытания. Было идентифицировано несколько сывороточных маркеров повреждения нейронов, таких как S100-бета и нейрон-специфическая енолаза, но они недостаточно надежны или специфичны для клинического использования. Другим суррогатом, который непосредственно связан с концепцией тонких степеней нейрональной ишемии, возникающей во время КЭА, является нейрокогнитивная функция.

Было показано, что 20-25% пациентов испытывают значительное снижение когнитивных функций после КЭА. Это коррелирует с данными об ишемии на диффузионно-взвешенной МРТ у пациентов после КЭА, указывая на то, что за это снижение ответственны локальная ишемия и микроэмболы. Таким образом, нейрокогнитивное тестирование до и после реваскуляризации сонных артерий может быть идеальной суррогатной конечной точкой для изучения отдаленного ишемического прекондиционирования, и оно может опосредовать тонкую степень ишемии нейронов, возникающую во время реваскуляризации сонных артерий. Однако нейрокогнитивная функция также является конечной точкой, имеющей клиническое значение для пациентов.

Это исследование будет двойным рандомизированным исследованием. В группе лечения будет дистанционное ишемическое предварительное кондиционирование, а в группе контроля будет обычный уход. Соотношение распределения вмешательства будет 1:1 RIPC:обычная помощь. Стратегия рандомизации будет заключаться в использовании фиксированного блока 1:1 из 4 рандомизаций, стратифицированных по статусу симптомов и возрасту. Те, кто рандомизирован для RIPC, будут проходить стандартный протокол из 4 циклов 5-минутной ишемии предплечья с 5-минутной реперфузией, требующей 35 минут для приложения. Ишемию предплечья индуцируют с помощью манжеты для измерения артериального давления, накачанной до 200 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.) или по крайней мере на 15 мм рт. ст. выше систолического давления, если систолическое > 185 мм рт. Это может произойти во время индукции анестезии и рассечения/диссекции перед манипуляциями или пережатием сонной артерии.